Solicitudes | Empleadores | Sentara Health Plans

Solicitudes de inscripción de BusinessEDGE® 5-250

BusinessEDGE® Enrollment Application 5-250 Member 2024
PDF, 791 KBÚltima actualización: 07/10/2024
PDF, 791 KBÚltima actualización: 07/10/2024
BusinessEDGE® Enrollment Application 5-250 Member 2024 (en Español)
PDF, 481 KBÚltima actualización: 07/10/2024
PDF, 481 KBÚltima actualización: 07/10/2024

Solicitudes de inscripción (grupo pequeño 1-50)

Solo use estos archivos para entre 1 y 50 empleados (nuevas contrataciones, renovaciones)

Small Group Enrollment Application 1-50 Member 2026
PDF, 434 KBÚltima actualización: 10/16/2025
PDF, 434 KBÚltima actualización: 10/16/2025
Small Group Enrollment Application 1-50 Member 2025
PDF, 423 KBÚltima actualización: 11/01/2024
PDF, 423 KBÚltima actualización: 11/01/2024

Solicitudes de inscripción (mercado mediano 51-150 elegible)

Mid-Market Enrollment Application 51-150 Member 2026
PDF, 412 KBÚltima actualización: 10/16/2025
PDF, 412 KBÚltima actualización: 10/16/2025
Mid-Market Enrollment Application 51-150 Member 2025
PDF, 411 KBÚltima actualización: 12/19/2024
PDF, 411 KBÚltima actualización: 12/19/2024

Solicitudes de inscripción de grupo de empleador (grupo pequeño y mercado mediano)

2026 Small Group Employer Application
PDF, 318 KBÚltima actualización: 10/16/2025
PDF, 318 KBÚltima actualización: 10/16/2025
2025 Small Group Employer Application
PDF, 312 KBÚltima actualización: 11/01/2024
PDF, 312 KBÚltima actualización: 11/01/2024
Enrollment Application Small/Mid Group Medical History Form
PDF, 271 KBÚltima actualización: 07/10/2024
PDF, 271 KBÚltima actualización: 07/10/2024
HSA Enrollment Form
PDF, 96 KBÚltima actualización: 06/14/2023
PDF, 96 KBÚltima actualización: 06/14/2023
Enrollment Application Mid Group Health Questionnaire
PDF, 285 KBÚltima actualización: 10/16/2025
PDF, 285 KBÚltima actualización: 10/16/2025
Open Enrollment Spreadsheet
XLSX, 352 KBÚltima actualización: 08/05/2024
XLSX, 352 KBÚltima actualización: 08/05/2024
1099 Eligibility and Attestation Form
PDF, 79 KBÚltima actualización: 05/29/2024
PDF, 79 KBÚltima actualización: 05/29/2024

Solicitudes de inscripción de grupo de empleador (grupo grande)

2026 Mid Market Group Application
PDF, 279 KBÚltima actualización: 10/16/2025
PDF, 279 KBÚltima actualización: 10/16/2025
2025 Mid Market Group Application
PDF, 279 KBÚltima actualización: 12/19/2024
PDF, 279 KBÚltima actualización: 12/19/2024

Solicitudes de inscripción (grupo grande)

Large Group Combined Enrollment Application Member 2026
PDF, 360 KBÚltima actualización: 10/16/2025
PDF, 360 KBÚltima actualización: 10/16/2025
Large Group Combined Enrollment Application Member 2025
PDF, 354 KBÚltima actualización: 12/19/2024
PDF, 354 KBÚltima actualización: 12/19/2024
Self Funded Member Enrollment Application
PDF, 1016 KBÚltima actualización: 05/29/2024
PDF, 1016 KBÚltima actualización: 05/29/2024
Open Enrollment Spreadsheet
XLSX, 352 KBÚltima actualización: 08/05/2024
XLSX, 352 KBÚltima actualización: 08/05/2024

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