Información sobre apelaciones
Un miembro de Sentara Community Plan o su representante autorizado (que incluye un abogado) puede presentar una apelación por solicitudes reducidas, terminadas o rechazadas de servicios o reclamaciones rechazadas (también denominadas acciones adversas). Una apelación puede iniciarse por teléfono, fax o correo. El miembro debe firmar un formulario de apelación si la apelación es enviada por un representante autorizado. Las apelaciones deben enviarse a:
Appeals and Grievances
PO Box 62876
Virginia Beach, VA 23466
Teléfono: 1-844-434-2916 (TTY: 711)
Fax: 1-866-472-3920
Proceso de audiencia imparcial estatal
Si el servicio sigue denegándose después de presentar una apelación ante Sentara Health Plans, el miembro o su representante autorizado pueden solicitar una audiencia imparcial estatal del Departamento de Servicios de Asistencia Médica (Department of Medical Assistance Services, DMAS). Para apelar ante el DMAS, el miembro debe comunicarse con el Departamento de Apelaciones del DMAS llamando al 804-371-8488 o enviar una solicitud por escrito dentro de los 120 días calendario de haber recibido un aviso de denegación de apelación a:
Department of Medical Assistance Services
Appeals Division
600 East Broad Street
Richmond, VA 23219
Proceso de revisión externa; miembros de FAMIS
Como parte de la solicitud de apelaciones mediante una audiencia imparcial estatal, los miembros de FAMIS pueden solicitar una revisión médica externa de Acentra Health (anteriormente KEPRO). Usted o el representante que actúa en su nombre pueden presentar la solicitud de revisión médica externa de las siguientes maneras:
En línea en https://dmas.kepro.com haciendo clic en el enlace de apelación externa.
Por correo a:
Acentra/KEPRO External Review
6802 Paragon Place, Suite 440
Richmond, VA 23230
Encuentre más información disponible sobre el proceso de apelaciones mediante audiencia imparcial estatal en https://www.dmas.virginia.gov/.
Paquete para apelaciones de miembrosInformación sobre reclamos
Sentara Health Plans desea que sus miembros estén completamente satisfechos con la atención médica y los servicios que reciben. Por lo tanto, si tiene un problema o queja con respecto al funcionamiento del plan, el acceso a los servicios, la oportunidad o calidad de los servicios prestados, las decisiones sobre autorizaciones previas o la asignación de un proveedor de atención primaria; o cualquier otro problema con su atención o el plan de salud, se ha desarrollado un proceso para que registre su queja con el fin de que pueda resolverse para su satisfacción. Si un problema o incidente le causa insatisfacción, puede presentar un reclamo de miembro a:
Appeals and Grievances
PO Box 62876
Virginia Beach, VA 23466
Teléfono: 1-844-434-2916 (TTY: 711)
Fax: 1-866-472-3920