Derechos y responsabilidades de los miembros de Medicaid | Miembros

¿Cuáles son mis derechos?

Medicaid es un programa voluntario. Esto significa que usted acepta formar parte del programa de Medicaid y seguir las reglas emitidas por Medicaid y Sentara Community Plan.

Derechos generales

Como miembro de Cardinal Care, usted tiene derecho a lo siguiente:

No sufrir discriminación por motivos de raza, color, origen étnico, nacionalidad, edad, sexo, orientación sexual, identidad y expresión de género, religión, creencias políticas, estado civil, embarazo o parto, estado de salud o discapacidad.
Ser tratado(a) con respeto y consideración por su privacidad y dignidad.
Obtener información (incluso a través de este manual) sobre su plan de salud, proveedor, cobertura y beneficios.
Obtener información de una manera que pueda comprender fácilmente. Recuerde que tiene a su disposición servicios de interpretación, traducción escrita y recursos auxiliares sin cargo.
Acceder a atención médica y servicios de salud de manera oportuna, coordinada y culturalmente competente.
Obtener información de su proveedor y plan de salud sobre las opciones de tratamiento, independientemente del costo o la cobertura de beneficios.
Participar en todas las decisiones sobre su atención médica, incluido el derecho a decir “no” a cualquier tratamiento ofrecido.
Solicitar ayuda a su plan de salud si su proveedor no ofrece un servicio por motivos morales o religiosos.
Obtener una copia de sus registros médicos y solicitar que se modifiquen o corrijan de acuerdo con la legislación estatal y federal.
Que sus registros médicos y su tratamiento sean confidenciales y privados. Sentara Health Plans solo divulgará su información si está permitido conforme a la legislación federal o estatal, o si se requiere para monitorear la calidad de la atención o para brindar protección contra el fraude, el desperdicio y el abuso.
Vivir de manera segura en el entorno que usted elija. Si usted o una persona que conoce está siendo víctima de abuso o negligencia o si alguien se está aprovechando financieramente de usted o de esta persona, llame a su DSS local o al DSS de Virginia al 1-888-832-3858. Esta llamada es gratuita.
Recibir información sobre sus derechos y responsabilidades, así como ejercer sus derechos sin que sus proveedores, Sentara Health Plans o el departamento le brinden un mal trato.
Estar libre de cualquier tipo de restricción o aislamiento utilizado como medio de coacción, disciplina, conveniencia o represalia.
Presentar apelaciones y quejas y solicitar una audiencia imparcial estatal (consulte la sección 8, “Apelaciones y quejas”).
Expresar una queja o apelación sobre la organización o la atención que proporciona.
Ejercer cualquier otro derecho garantizado por las leyes federales o estatales (por ejemplo, la Ley de Estadounidenses con Discapacidades).
Hacer recomendaciones con respecto a la política de la organización con respecto a los derechos y las responsabilidades de los miembros.
Pregunte por los planes de incentivos para médicos

Su derecho a estar seguro(a

Todos tienen derecho a vivir una vida segura en el hogar o en el entorno de su elección. Cada año, muchos adultos mayores y adultos jóvenes que tienen una discapacidad son víctimas de maltrato por parte de familiares, cuidadores y otras personas responsables de su bienestar. Si usted, o alguien que conoce, está siendo víctima de abuso físico o negligencia o si un familiar u otra persona se está aprovechando financieramente de usted o esta persona, debe llamar a su departamento local de servicios sociales o a la línea directa gratuita, disponible a toda hora, del Departamento de Servicios Sociales de Virginia al 1-888-832-3858. Puede realizar esta llamada de forma anónima; no es necesario que proporcione su nombre. Esta llamada es gratuita.

También pueden proporcionarle un trabajador local capacitado que puede ofrecerle asistencia y ayudarle a obtener los tipos de servicios que necesita para garantizar su seguridad.

Su derecho a la confidencialidad

Sentara Health Plans solo divulgará información si está específicamente permitido por la legislación estatal y federal, o si se requiere para su uso por parte de programas que revisan los registros médicos para monitorear la calidad de la atención o para combatir el fraude o el abuso.

El personal de Sentara Health Plans le hará preguntas para confirmar su identidad antes de que analicemos o proporcionemos cualquier información relacionada con su información médica.

La Ley de Transferencia y Responsabilidad del Seguro Médico (Health Insurance Portability and Accountability Act, HIPAA) de 1996 exige que Sentara Health Plans proteja la confidencialidad de su información médica. No usaremos ni divulgaremos más su información médica, excepto cuando sea necesario para el tratamiento, el pago y las operaciones del plan de salud, según lo permita o exija la ley, o según lo autorice usted.

Sentara Health Plans está obligado por ley a mantener la confidencialidad y seguridad de su información médica. Solo usaremos o compartiremos su información médica según sea necesario para proporcionarle la atención que necesita o según lo permita la ley, a menos que nos otorgue su permiso por escrito para compartirla con otras personas.

Si está recibiendo atención o tiene un diagnóstico de trastorno por consumo de sustancias o servicios de tratamiento, recuperación y adicción, debe proporcionarnos un permiso por escrito para compartir su información, a menos que la información se comparta con una empresa que trabaja para Sentara Health Plans en sus esfuerzos por brindarle atención y beneficios de seguro.

Puede encontrar una descripción completa de sus derechos en virtud de la Ley HIPAA en el Aviso de prácticas de privacidad de Sentara Healthcare. En este manual se incluye una copia del aviso.

Su derecho a la privacidad

Tiene el derecho legal de consultar y recibir una copia de su información médica, incluidos sus registros de reclamaciones. Tiene derecho a corregir su información médica, solicitar comunicaciones confidenciales, pedirnos que limitemos la información que compartimos y obtener una copia del Aviso de prácticas de privacidad de Sentara Healthcare. También tiene derecho a solicitar una lista de a quién hemos divulgado su información para determinadas circunstancias. Esto se denomina un informe de divulgaciones y puede obtenerse llamando a Servicios para Miembros.

Puede presentar una queja ante Sentara Health Plans o ante el secretario del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU. si cree que se han violado sus derechos de privacidad. Llame a Servicios para Miembros para presentar una queja ante Sentara Health Plans.

Responsabilidades generales

Como miembro de Cardinal Care, usted tiene algunas responsabilidades. Esto incluye las siguientes:

Seguir este manual, comprender sus derechos y hacer preguntas cuando no entienda o cuando desee obtener más información.
Tratar a sus proveedores, al personal de Sentara Health Plans y a los demás miembros con respeto y dignidad.
Elegir su médico de atención primaria y, si es necesario, modificarlo (consulte la sección 3, “Proveedores y obtención de atención”).
Llegar a tiempo a las citas y llamar al consultorio de su proveedor lo antes posible si necesita cancelar o si va a llegar tarde.
Mostrar su tarjeta de identificación de miembro cada vez que reciba atención y servicios (consulte la sección 2, “Descripción general de la atención administrada de Cardinal Care”).
Proporcionar (lo mejor que pueda) información completa y precisa sobre sus antecedentes médicos y sus síntomas.
Comprender sus problemas de salud y hablar con sus proveedores sobre los objetivos del tratamiento, cuando sea posible.
Trabajar con su administrador de atención y su equipo de atención para crear y seguir un plan de atención que sea mejor para usted (consulte la sección 4, “Coordinación de la atención y administración de la atención”).
Invitar a personas a su equipo de atención que serán útiles y atentas para que se incluyan en su tratamiento.
Informar a Sentara Health Plans cuando necesite cambiar su plan de atención.
Obtener servicios cubiertos de la red de Sentara Health Plans cuando sea posible (consulte la sección 3, “Proveedores y obtención de atención”).
Obtener la aprobación de Sentara Health Plans para los servicios que requieren una autorización de servicio (consulte la sección 7, “Obtener la aprobación para sus servicios, tratamientos y fármacos”).
Usar la sala de emergencias solo para emergencias.
Pagar los servicios que reciba y que no estén cubiertos por Sentara Health Plans o el departamento.

Llamar a Servicios para Miembros de Sentara Health Plans al 1-800-881-2166 (TTY: 711) para informarles si:

Su nombre, dirección, número de teléfono o correo electrónico han cambiado (consulte la sección 1, “Comencemos”).
Su seguro de salud cambia de alguna manera (de su empleador o indemnización laboral, por ejemplo) o si tiene reclamaciones de responsabilidad, como un accidente automovilístico.
Su tarjeta de identificación de miembro está dañada, se extravía o es robada.
Tiene problemas con el personal o los proveedores de atención médica.
Le ingresan en un centro de enfermería o en el hospital.
Su cuidador o cualquier persona responsable de usted cambia.
Se une a un ensayo clínico o estudio de investigación.

Denunciar casos de fraude, desperdicio y abuso

Como miembro de Cardinal Care, usted es responsable de denunciar sospechas de fraude, desperdicio y abuso, y de asegurarse de no participar en este tipo de actos ni de crearlos. El fraude consiste en un engaño intencional o una tergiversación por parte de una persona que sabe que la acción podría dar lugar a un beneficio no autorizado para sí misma o para otra persona. El desperdicio se refiere al uso excesivo, insuficiente o indebido de los recursos de Medicaid. El abuso es la práctica de causar costos innecesarios al programa de Medicaid o el pago de servicios que no son médicamente necesarios o que no cumplen con ciertos estándares de atención médica.

Los siguientes son algunos ejemplos de fraude, desperdicio y abuso por parte de los miembros:

Informar ingresos o activos falsos para reunir los requisitos para recibir Medicaid.
Vivir de forma permanente en un estado que no sea Virginia mientras recibe los beneficios de Cardinal Care.
Usar la tarjeta de identificación de miembro de otra persona para obtener servicios.

Los siguientes son algunos ejemplos de fraude, desperdicio y abuso por parte de los proveedores:

Prestar servicios que no son médicamente necesarios.
Facturar servicios que no se proporcionaron.
Modificar los registros médicos para encubrir actividades ilícitas.

En la siguiente tabla se incluye información sobre cómo denunciar sospechas de fraude, desperdicio o abuso:

Línea directa de fraude y abuso del departamento

Teléfono: 804-786-1066
Número gratuito: 1-866-486-1971
TTY: 711

Correo electrónico: RecipientFraud@DMAS.virginia.gov

Correo: Departamento de Servicios de Asistencia Médica, Unidad de Auditoría de Beneficiarios
600 East Broad St Suite 1300
Richmond, VA 23219

Unidad de Control de Fraude de Virginia Medicaid (Oficina del Fiscal General

Teléfono: 804-371-0779
Número gratuito: 1-800-371-0824
TTY: 711
Fax: 804-786-3509

Correo electrónico: MFCU_mail@oag.state.va.us

Correo: Oficina del Fiscal General, Unidad de Control de Fraude de Medicaid
202 North Ninth Street
Richmond, VA 23219