Como miembro de un plan de Sentara Medicare, queremos trabajar con usted para resolver cualquier problema o inquietud que tenga sobre nuestro plan de salud, su cobertura de servicios médicos o medicamentos recetados, sus experiencias en el consultorio del médico, farmacia, hospital u otro centro, o la calidad de la atención que recibe.
Aquí se incluye información importante para ayudarlo con los problemas que pueda tener. No se puede cancelar su inscripción en un plan de Sentara Medicare ni se lo puede penalizar de ninguna manera si presenta una queja, solicita una decisión de cobertura o presenta una apelación.
La siguiente información se aplica a Sentara Medicare Value (HMO), Sentara Medicare Prime (HMO), Sentara Medicare Savings (HMO) y Sentara Medicare Salute (HMO).
Complaints, Coverage Decisions, and Appeals Processes for Medicare Part C and D document
Puede encontrar más información acerca de quejas, decisiones de cobertura y apelaciones en su evidencia de cobertura (Evidence of Coverage, EOC). Para consultar su EOC, envíe su código postal y explore la información de su plan.
En su EOC, Medicare utiliza diferentes términos para describir quejas, decisiones de cobertura y apelaciones. Estos términos se explican a continuación:
- Reclamo
- Una queja.
- Determinación de la organización
- Una decisión de cobertura sobre un servicio o artículo médico de la Parte C.
- Determinación de cobertura
- Una decisión de cobertura sobre un fármaco recetado de la Parte D.
- Reconsideración
- Apelación de primer nivel de una determinación de la organización/decisión de cobertura para un servicio o artículo médico de la Parte C.
- Redeterminación
- Apelación de primer nivel de una determinación/decisión de cobertura para un fármaco recetado de la Parte D.
Designar a un representante
Puede pedirle a alguien que lo ayude a presentar una queja o una apelación, o a solicitar una decisión de cobertura. Si no tiene a alguien que tenga un poder notarial permanente, como un tutor designado por un tribunal o un apoderado de atención médica, puede designar a un representante, que puede ser un familiar, amigo, defensor o abogado. Para designar a un representante, complete el formulario de Medicare a continuación o escriba una carta con la misma información de este formulario.
Formulario de nombramiento de representante en CMS.gov
Envíe el formulario o la carta junto con los documentos legales (poder notarial o documentación de tutor designado por un tribunal o apoderado de atención médica) con el formulario completado para iniciar el proceso que corresponda a continuación (consulte las secciones sobre quejas, decisiones de cobertura y apelación).
El médico que lo trata puede presentar una queja, solicitar una decisión de cobertura o presentar una apelación en su nombre sin tener que ser designado como su representante.
Presentar una queja
Puede presentar una queja ante Sentara Medicare o directamente ante Medicare. Para obtener más información acerca de cómo presentar una queja, contacte a Servicios para Miembros de Sentara Medicare al 1-800-927-6048 (TTY: 711), del 1 de octubre al 31 de marzo, todos los días, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., o del 1 de abril al 30 de septiembre, de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m.
Cómo presentar una queja ante Medicare en Medicare.gov
Formulario para presentar una queja acerca de Sentara Medicare en Medicare.gov
Solicitar una decisión de cobertura
Puede preguntar si cubriremos o pagaremos servicios o artículos médicos de la Parte C o fármacos recetados de la Parte D. Para obtener más información acerca de cómo solicitar una decisión de cobertura o pago, lea al respecto en el documento Quejas, decisiones de cobertura y procesos de apelación para Medicare Parte C y D .
Sentara Medicare Part D Drug Coverage Determination Form
Solicitar una decisión estándar para Medicare Parte D (fármacos recetados) de forma electrónica
Presentar una apelación para una decisión de cobertura
Puede presentar una apelación si rechazamos la cobertura o el pago de servicios o artículos médicos de la Parte C o fármacos recetados de la Parte D. Siga las instrucciones de la carta que le enviamos, que explica por qué rechazamos la cobertura o el pago de servicios, artículos o fármacos.
Sentara Medicare Appeal Coverage Packet
Solicitud de redeterminación de cobertura de fármacos recetados de Medicare
Información acerca de apelaciones en Medicare.gov
Para obtener información acerca de la cantidad de apelaciones, reclamos y excepciones que se presentan ante Sentara Medicare, utilice la siguiente información de contacto:
Sentara Medicare
Appeals and Grievances Department
PO Box 62876
Virginia Beach, VA 23466
- Teléfono
- +1 (800) 927-6048
- Servicio de retransmisión de TTY en Virginia
- +1 (800) 828-1140 o 711
Si es miembro de Sentara Community Complete (HMO D-SNP) y Sentara Community Complete Select (HMO D-SNP), y tiene inquietudes acerca de su plan de salud, la calidad de su atención o su cobertura para ciertos servicios, puede seguir un proceso establecido para resolverlas. No se puede cancelar su inscripción en nuestro plan ni se lo puede penalizar de ninguna manera si presenta una queja o una apelación o solicita una decisión de cobertura.
Puede presentar una queja ante Sentara Medicare o directamente ante Medicare. Para obtener más información acerca de cómo presentar una queja, contacte a los servicios para miembros de Medicare al 1-800-927-6048 (TTY: 711), del 1 de octubre al 31 de marzo, todos los días, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., o del 1 de abril al 30 de septiembre, de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m.
Sentara Community Complete Appeals
Solicitar una decisión de cobertura
Solicitar una decisión estándar para un fármaco recetado. El miembro, representante o médico que receta pueden enviar esta solicitud. La solicitud podría ser por diversos motivos. Revise los formularios para ver ejemplos.
Sentara Medicare Part D Drug Coverage Determination Form
Apelar una decisión de cobertura
Puede usar estos formularios para solicitar una reconsideración (apelación) de nuestra decisión si no está de acuerdo con la decisión de Sentara Medicare de denegar su solicitud de cobertura o pago de un servicio de la Parte C (artículo o servicio médico) o de la Parte D (fármacos recetados). También puede presentar una apelación a través de Medicare.gov si ha agotado sus opciones a través de Sentara Medicare.
Sentara Community Complete (HMO D-SNP) Prescription Drug Redetermination Request Form
Paquete de quejas de Sentara Community Complete
Sentara Community Complete (HMO D-SNP) Appeal Coverage Packet
Designar a un representante
Designe a un representante que pueda ayudarlo a presentar una queja o una apelación, o a solicitar una decisión de cobertura.
Formulario de designación de representante en CMS.gov
Presentar una queja
Instrucciones para presentar una queja ante Sentara Medicare. Puede presentar una queja cuando no esté satisfecho con la calidad de la atención o los servicios que recibió de su proveedor dentro de la red o de Sentara Medicare. También puede presentar una queja directamente en Medicare.gov.
Formulario de queja de Medicare.gov
Información acerca de las apelaciones de Medicare.gov
Información acerca de las quejas de Medicare.gov
Con quién comunicarse
Información acerca de la cantidad de apelaciones, reclamos y excepciones que se presentan ante Sentara Community Complete:
Sentara Medicare
Appeals and Grievances
PO Box 62876
Virginia Beach, VA 23466
Fax: 1-800-289-4970
TTY: Servicio de retransmisión de Virginia 1-800-828-1140 o 711