Medicamentos recetados y farmacias de Sentara Medicare

A partir del 1 de enero de 2025, el plan de pago de medicamentos recetados de Medicare será una nueva opción de pago de medicamentos recetados para los miembros que tienen un plan de Medicare, incluidos los planes Sentara Medicare. 

Esta opción de pago distribuye el costo de sus medicamentos recetados entre los pagos mensuales limitados durante un solo año calendario. Este plan de pago NO reduce los costos de sus fármacos, pero puede ayudar a crear un presupuesto. Es posible que no sea la mejor opción para usted si recibe ayuda para pagar los costos de sus fármacos recetados a través de programas como la ayuda adicional de Medicare.

Para obtener más información, consulte la hoja informativa del plan de pago de medicamentos recetados de Medicare.

Hoja informativa del plan de pago de medicamentos recetados de Medicare en inglés

Hoja informativa del plan de pago de medicamentos recetados de Medicare en español

Tarjeta de descuento del plan de pago de medicamentos recetados de Medicare en inglés

Tarjeta de descuento del plan de pago de medicamentos recetados de Medicare en español

Puede optar por el nuevo plan de pago durante el período de inscripción anual (Annual Enrollment Period, AEP) desde el 15 de octubre hasta el 7 de diciembre o cualquier mes durante todo el año de cobertura del plan.

Puede inscribirse a través de nuestro socio, Express Scripts, utilizando una de estas opciones:

En línea: Inicie sesión en el portal para miembros de Sentara Health Plans, seleccione “Médicos y medicamentos” y luego haga clic en “Recursos de farmacia”. Una vez que se redirija a Express Scripts, seleccione “Cuenta” y luego haga clic en “Plan de pago de medicamentos recetados de Medicare”. Habrá opciones para obtener más información, incluidas preguntas frecuentes sobre el programa, una calculadora para estimar los costos e instrucciones para optar por participar electrónicamente.

Teléfono: 1-800-927-6048 (TTY: 711), del 1 de octubre al 31 de marzo, todos los días, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., y del 1 de abril al 30 de septiembre, de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m.

Correo postal: Descargue e imprima el formulario de inscripción en el plan de pago de medicamentos recetados de Medicare.

Formulario de inscripción en el plan de pago de medicamentos recetados en inglés
Formulario de inscripción en el plan de pago de medicamentos recetados en español

Envíe el formulario de inscripción por correo a:

Express Scripts MPPP 
P.O. Box 801101 
Kansas City, MO 64180-1101

Si tiene preguntas sobre el plan de pago de medicamentos recetados de Medicare, comuníquese con Express Scripts al 1-866-845-1803 (TTY: 711), las 24 horas del día, los 7 días de la semana o envíe un correo electrónico a MPPPElections2@express-scripts.com.

¿Qué sucede si mi medicamento recetado no aparece en el vademécum?

Si su medicamento recetado no aparece en el vademécum o aparece con restricciones de cobertura, tales como autorización previa, terapia escalonada o límites de cantidad, tiene opciones disponibles para el año calendario 2026.

Opción 1: Preguntar por las alternativas cubiertas

Puede ponerse en contacto con el Servicio de Asistencia de Farmacia para solicitar información sobre medicamentos alternativos cubiertos que puedan tratar su afección.

Después de recibir esta información, usted y su proveedor pueden evaluar si una alternativa cubierta puede ser adecuada para usted.

1. Llamar al Servicio de Asistencia de Farmacia
   • 1-800-927-6048 (TTY: 711)

1. Horario de atención:
   • Del 1 de octubre al 31 de marzo: todos los días, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. b. Del 1 de abril al 30 de septiembre: de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m.

Opción 2: Solicitar una determinación o excepción de cobertura

1. Una determinación de cobertura
2. Una excepción del vademécum
3. Una excepción de un requisito de utilización

Las solicitudes requieren una declaración de respaldo de su médico que explique por qué el fármaco solicitado es médicamente necesario. Para obtener más información, consulte la sección de determinaciones de cobertura, excepciones y apelaciones (año calendario 2026) en esta página.

Información importante

Esta información se aplica al año calendario 2026. Las determinaciones de cobertura y las excepciones se procesan de acuerdo con los requisitos de la Parte D de Medicare. Consulte su evidencia de cobertura (evidence of coverage, EOC) del año calendario 2026 o comuníquese con Servicios para Miembros de Sentara Medicare para obtener todos los detalles.

Tiene derecho a solicitar una excepción de las reglas de cobertura de medicamentos recetados de Sentara Medicare para el año calendario 2026. Algunos medicamentos cubiertos pueden tener requisitos o límites, tales como autorización previa, terapia escalonada o límites de cantidad. Para obtener más información, consulte la sección del programa de utilización y aseguramiento de la calidad en esta página.

¿Cuándo se puede aprobar una excepción?

1. Los medicamentos alternativos cubiertos en el vademécum no serían tan eficaces para tratar su afección.
2. Los medicamentos alternativos cubiertos o los requisitos de utilización causarían efectos médicos adversos.

Se requiere una declaración de respaldo de su médico prescriptor para revisar su solicitud.

Cómo solicitar una excepción

Usted o su médico pueden solicitar una excepción al pedir una determinación de cobertura inicial para:

1. Una excepción del vademécum
2. Una excepción a un requisito de utilización

Plazos de decisión

Después de recibir la declaración de respaldo de su médico prescriptor, Sentara Medicare tomará una decisión dentro de los siguientes plazos:

1. Solicitud de excepción estándar 
   •  Se tomará una decisión en un plazo de 72 horas
2. Solicitud de excepción acelerada (rápida):
   •  Si usted o su médico prescriptor creen que esperar podría perjudicar gravemente su salud, pueden solicitar una revisión acelerada.

Si se aprueba, se tomará una decisión en un plazo de 24 horas.

Cómo enviar una solicitud

Usted o su médico pueden iniciar una determinación de cobertura al:

1. Enviar un formulario de solicitud de determinación de cobertura de medicamentos recetados de Sentara Medicare (año calendario 2026)
2. Llamar al Servicio de Asistencia de Farmacia
   1-800-927-6048 (TTY: 711)
3. Horario de atención: 
   • Del 1 de octubre al 31 de marzo: todos los días, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. 
   • Del 1 de abril al 30 de septiembre: de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m.

Información importante

Esta información se aplica al año calendario 2026. Las determinaciones de cobertura y las excepciones se procesan de acuerdo con los requisitos de la Parte D de Medicare. Consulte su evidencia de cobertura (evidence of coverage, EOC) del año calendario 2026 o comuníquese con Servicios para Miembros de Sentara Medicare para obtener todos los detalles.

El programa de administración de terapia con medicamentos (Medication Therapy Management Program, MTMP) está diseñado para ayudar a mejorar los resultados de salud de los miembros de la Parte D de Sentara Medicare que tienen múltiples afecciones médicas y usan varios medicamentos recetados.

Este programa se aplica al año calendario 2026 y se ofrece sin costo a los miembros elegibles. La participación en el MTMP no modifica su cobertura de medicamentos recetados, copagos, médicos ni farmacias.

Quién puede ser elegible

 Puede ser elegible para el MTMP si cumple con los requisitos de Medicare para el programa, que pueden incluir:

1. Usar varios medicamentos crónicos de la Parte D
2. Tener múltiples afecciones médicas crónicas, tales como:
   • Asma
   • Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)
   • Insuficiencia cardíaca congestiva (ICC)
   • Depresión
   • Diabetes
   • Dislipidemia 
   • VIH/sida
   • Hipertensión 
   • Osteoporosis
   • Artritis reumatoide
3. Es probable que gaste más de $1276 en 2026 en costos de medicamentos recetados (incluye lo que usted y su plan pagan). Y
4. Usa ocho (8) o más medicamentos de mantenimiento que están cubiertos por su plan de la Parte D de Medicare.
5. ¿De qué otra manera podría calificar? También puede calificar si es un beneficiario en riesgo (at-risk beneficiary, ARB) en virtud de un programa de administración de fármacos (drug management program, DMP).

Medicare establece los criterios de elegibilidad y estos pueden cambiar de un año a otro.

Cómo ayuda el programa

Los servicios del MTMP están diseñados para ayudar a:

1. Garantizar que los medicamentos se usen de forma segura y correcta
2. Mejorar el cumplimiento de la toma de medicamentos
3. Identificar posibles interacciones farmacológicas o terapias duplicadas
4. Promover una mejor coordinación entre usted y sus proveedores de atención médica

Revisión integral de medicamentos (comprehensive medication review, CMR)

Según lo exigen los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (Centers for Medicare & Medicaid Services, CMS), a los miembros elegibles se les ofrece una revisión integral de medicamentos (comprehensive medication review, CMR) interactiva individual al menos una vez al año.

 Una CMR incluye:

1. Una revisión de todos los medicamentos que usa, incluidos:
   • Medicamentos recetados
   • Medicamentos de venta libre
   • Productos a base de hierbas y suplementos dietéticos
2. Una consulta individual con un médico cualificado
3. Un resumen escrito para usted, que puede incluir:
   •  Una lista personal de medicamentos (personal medication list, PML)
   • Un plan de acción o recomendaciones para promover el uso seguro de los medicamentos

Además, los miembros elegibles pueden recibir revisiones de medicamentos dirigidos (targeted medication reviews, TMR) durante el año para ayudar a identificar posibles inquietudes relacionadas con los medicamentos.

Administración del programa

1. Departamento de MTM de Express Scripts
2. 1-855-723-7009 (TTY: 711)
3. De lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 6:00 p. m., hora central

Información importante

El programa de administración de terapia con medicamentos se proporciona de acuerdo con los requisitos de la Parte D de Medicare y se aplica al año calendario 2026.
Los criterios de elegibilidad y los servicios pueden cambiar. Consulte su evidencia de cobertura (evidence of coverage, EOC) del año calendario 2026 o comuníquese con Servicios para Miembros de Sentara Medicare para obtener todos los detalles.

Sentara Medicare trabaja con los médicos para asegurarse de que los miembros reciban los fármacos más adecuados, seguros y rentables. El programa de gestión de la utilización y aseguramiento de la calidad del plan está diseñado para garantizar que se eviten los eventos adversos de los fármacos y las interacciones medicamentosas, así como para garantizar un uso óptimo de los medicamentos. El programa de gestión de la utilización y aseguramiento de la calidad se proporciona sin costo adicional para miembros o proveedores.

Los programas de gestión de la utilización y aseguramiento de la calidad incorporan herramientas para fomentar el uso adecuado y rentable de los fármacos de la Parte D. Estas herramientas incluyen autorización previa, límites de cantidad, cargos adicionales e intervenciones clínicas. Se pueden utilizar otras herramientas si es necesario.

• PA (Prior authorization) = Autorización previa. Sentara Medicare requiere que usted (o su médico) obtenga autorización previa para ciertos fármacos. Esto significa que deberá obtener la aprobación de Sentara Medicare antes de surtir sus recetas. Si no obtiene la aprobación, es posible que Sentara Medicare no cubra el fármaco.
• ST (Step therapy) = Terapia escalonada. En algunos casos, Sentara Medicare requiere que primero pruebe ciertos fármacos para tratar su afección médica. Por ejemplo, si tanto el fármaco A como el fármaco B tratan su afección médica, es posible que Sentara Medicare no cubra el fármaco B a menos que primero pruebe el fármaco A. Si el fármaco A no funciona para usted, Sentara Medicare cubrirá entonces el fármaco B.
• QL (Quantity limits) = Límites de cantidad. Para ciertos fármacos, Sentara Medicare limita la cantidad que cubre. Esto puede ser adicional a un suministro estándar para un mes o tres meses.
• AN (Additional charge) = Cargo adicional. Si obtiene un fármaco de marca cuando hay un equivalente genérico disponible, deberá pagar la diferencia entre el costo del fármaco genérico (que paga Sentara Medicare) y el costo del fármaco de marca, además del copago de marca correspondiente.

Consulte el formulario de Sentara Medicare para conocer los fármacos que tienen requisitos de autorización previa, terapia escalonada, límites de cantidad o en qué casos pueden aplicarse cargos adicionales.

Como parte del programa de gestión de la utilización y aseguramiento de la calidad, todos los fármacos recetados se analizan mediante sistemas para detectar y abordar lo siguiente:

• Interacciones farmacológicas que son clínicamente significativas
• Duplicación de fármacos (tomar más de un fármaco de la misma clase de fármacos)
• Fármacos inadecuados
• Fármacos incorrectos
• Contraindicaciones de fármacos específicas del paciente
• Uso excesivo de fármacos
• Uso insuficiente de fármacos
• Abuso o uso indebido de fármacos.

Se realiza una revisión de las recetas antes de dispensar el fármaco. Estas son revisiones simultáneas de fármacos y ediciones clínicas en el punto de venta (en el mostrador de la farmacia).

Las revisiones retrospectivas de utilización de fármacos identifican la atención inapropiada o médicamente innecesaria. Sentara Medicare realiza revisiones periódicas de los datos de reclamaciones para evaluar los patrones de prescripción y el consumo de fármacos que pueden indicar un uso inadecuado.

Los médicos que tratan a pacientes que reciben un tratamiento farmacológico potencialmente inadecuado recibirán informes específicos para el proveedor que detallan la utilización del fármaco del paciente. Los proveedores reciben materiales educativos que explican el informe y la intervención que aborda. Los informes identifican a los pacientes individuales que pueden requerir una evaluación, el motivo del informe y las opciones que el proveedor debe considerar.

Si es nuevo en un plan de Sentara Medicare o experimenta un cambio en la cobertura durante el año calendario 2026, puede ser elegible para un suministro temporal de medicamentos recetados mientras trabaja con su proveedor para realizar la transición a medicamentos cubiertos por su plan.

Quién es elegible:

Puede calificar para un suministro de transición si:

1. Está recién inscrito en un plan de Sentara Medicare para el año calendario 2026
2. Cambia de planes durante el año
3. Se mueve entre distintos entornos de atención, tales como:
   • Hogar
   • Hospital
   • Centro de enfermería especializada
   • Centro de atención a largo plazo (long-term care, LTC)
4. Esto se aplica a los miembros inscritos en los planes D-SNP y FIDE D-SNP.

Durante el período de transición, es posible que reciba un suministro temporal de un medicamento que:

1. No está en el vademécum
2. Está sujeto a requisitos de administración de la utilización, por ejemplo:
   • Autorización previa 
   • Terapia escalonada 
   • Límites de cantidad
3. Este suministro temporal les da tiempo a usted y a su proveedor para:
   • Cambiar a una alternativa cubierta
   • Solicitar una determinación de cobertura o excepción del vademécum

Detalles importantes de la transición

1. Los suministros de transición se proporcionan de acuerdo con las reglas de Medicare
2. Recibirá una notificación por escrito en la que se le explicará:
   • Su suministro de transición
   • Sus opciones para recibir cobertura continua
3. Los residentes de atención a largo plazo pueden recibir suministros de transición de acuerdo con los requisitos de farmacia de LTC

Qué debe hacer a continuación

1. Revise su vademécum del año calendario 2026 
2. Hable con su proveedor sobre las alternativas cubiertas
3. Envíe una solicitud de determinación de cobertura o excepción, si es necesario
4. Comuníquese con los Servicios para Miembros de Sentara Medicare para obtener ayuda

Información importante

La cobertura de transición de la atención se proporciona de acuerdo con los requisitos de la Parte D de Medicare y se aplica al año calendario 2026. Los suministros de transición son temporales y están sujetos a las reglas del plan. Consulte su evidencia de cobertura (evidence of coverage, EOC) del año calendario 2026 para obtener todos los detalles.