Esta página contiene respuestas a preguntas frecuentes acerca de una variedad de temas. Puede seleccionar un tema o una pregunta a continuación, o simplemente desplazarse hacia abajo para leer todas las preguntas y respuestas.
Aviso importante: Las respuestas a las preguntas comunes son directrices generales para la mayoría de los planes de salud ofrecidos por Sentara Health Plans. Si bien la mayoría de las respuestas se aplican a todos los planes ofrecidos por Sentara Health Plans, puede haber algunas leves diferencias. Consulte los materiales de su plan o contáctenos para obtener más información.
Aviso importante: Las respuestas a las preguntas comunes son directrices generales para la mayoría de los planes de salud ofrecidos por Sentara Health Plans. Si bien la mayoría de las respuestas se aplican a todos los planes ofrecidos por Sentara Health Plans, puede haber algunas leves diferencias. Consulte los materiales de su plan o contáctenos para obtener más información.
Preguntas generales
Sí, Sentara Health Plans se asocia con Availity para proporcionar una sólida colaboración entre pagador y proveedor, reducir las cargas administrativas, eliminar los procesos manuales y proporcionar funciones de autoservicio.
Puede acceder a la información de elegibilidad, beneficios y reclamaciones a través del portal para proveedores de Sentara Health Plans (disponible las 24 horas del día, los 7 días a la semana) o llamando a Servicios para Proveedores.
Si necesita confirmar que es un proveedor participante de Sentara Health Plans, puede usar nuestro directorio para buscar su perfil de proveedor. La pestaña “Planes aceptados” refleja los planes para los cuales está actualmente contratado, para que los acepte como proveedor dentro de la red. También puede comunicarse con Servicios para el Proveedor para obtener esta información.
Servicios para proveedores médicos: 1-800-229-8822
Servicios para proveedores de salud conductual: 1-800-648-8420
Servicios para proveedores de Sentara Community Plan: 1-844-512-3172
Si necesita confirmar que es un proveedor participante de Sentara Health Plans, puede usar nuestro directorio para buscar su perfil de proveedor. La pestaña “Planes aceptados” refleja los planes para los cuales está actualmente contratado, para que los acepte como proveedor dentro de la red. También puede comunicarse con Servicios para el Proveedor para obtener esta información.
Servicios para proveedores médicos: 1-800-229-8822
Servicios para proveedores de salud conductual: 1-800-648-8420
Servicios para proveedores de Sentara Community Plan: 1-844-512-3172
Actualizaciones/Cambios de proveedores
Notifique a Sentara Health Plans lo antes posible acerca de cualquier cambio en la información de médicos o del consultorio. Las actualizaciones de proveedores pueden tardar hasta 30 días en procesarse, por lo que debe enviar su solicitud al menos 30 días antes de la fecha de entrada en vigencia deseada de su cambio para evitar la interrupción/pérdida de reembolso.
Puede enviar sus cambios completando el Formulario de solicitud de actualización de proveedores.
Puede enviar sus cambios completando el Formulario de solicitud de actualización de proveedores.
No, pero debe notificar a Sentara Health Plans dentro de al menos 90 días de abandonar su consultorio anterior. Si la notificación llega más de 90 días después del momento en que dejó su consultorio anterior, es posible que deba pasar por el proceso de acreditación nuevamente.
Si se traslada a un consultorio individual o a un grupo que actualmente no tiene contrato con Sentara Health Plans, debe firmar un nuevo contrato antes de que pueda prestar servicios con la nueva identificación fiscal como proveedor dentro de la red. Los proveedores pueden solicitar unirse a la red a través de este enlace.
Si se traslada a un consultorio individual o a un grupo que actualmente no tiene contrato con Sentara Health Plans, debe firmar un nuevo contrato antes de que pueda prestar servicios con la nueva identificación fiscal como proveedor dentro de la red. Los proveedores pueden solicitar unirse a la red a través de este enlace.
Siga los pasos descritos en la carta que recibió del HMS.
Acreditación/Participación en el plan
El proceso de acreditación por lo general lleva alrededor de 90 días desde el momento en que recibimos una solicitud completa.
Sí. Se requiere un contrato completo para que podamos comenzar el proceso de acreditación. Si usted es un nuevo profesional que se une a un centro médico ya contratado, no será necesario un nuevo contrato y se convertirá en parte del contrato de su grupo una vez que su proceso de acreditación esté completo.
Recibirá un correo electrónico de su educador de la red que le dará la bienvenida a la red y le informará la fecha de entrada en vigencia de su participación en Sentara Health Plans.
Si han pasado más de 90 días desde que presentó su solicitud completa y su educador de la red no se ha comunicado con usted, puede comunicarse con Sentara Health Plans para realizar una consulta.
Contacte al sector de acreditaciones de Sentara Health Plans a SHPCredDept@sentara.com.
Contacte al sector de acreditaciones de Sentara Health Plans a SHPCredDept@sentara.com.
Reclamaciones
Sí. El envío electrónico es el método preferido de presentación de reclamaciones. Los proveedores que presentan informes de forma electrónica se benefician con la transmisión de la documentación de reclamaciones, reembolsos más rápidos, menos suspensiones de reclamaciones y menores costos administrativos.
Reclamaciones médicas de Sentara Health Plans
PO Box 8203
Kingston, NY 12402
Reclamaciones de salud conductual de Sentara
PO Box 8204
Kingston, NY 12402
Sentara Health Plans admite 365 días para la presentación oportuna inicial desde la fecha de servicio para todas las reclamaciones.
Puede ver el estado de las reclamaciones y sus remesas de pago en el portal para proveedores de Sentara Health Plans o llamando a Servicios para Proveedores.
Relaciones con los proveedores médicos: 1-800-229-8822
Relaciones con los proveedores de salud conductual: 1-800-648-8420
Servicios para proveedores de Sentara Community Plan: 1-844-512-3172
Relaciones con los proveedores médicos: 1-800-229-8822
Relaciones con los proveedores de salud conductual: 1-800-648-8420
Servicios para proveedores de Sentara Community Plan: 1-844-512-3172
Las reconsideraciones, que son una notificación escrita del proveedor para disputar el pago/rechazo de la reclamación procesada, pueden enviarse de las siguientes maneras:
Por correo para Medicaid, Medicare y líneas de negocios comerciales:
Médicas: PO Box 5028, Troy MI 48007-5028
Salud conductual: PO Box 1440, Troy MI 48099-1440
Por el antiguo portal de Virginia Premier para las líneas de negocios de Medicaid y Medicare con respecto a las siguientes fechas de servicio:
A partir del 1/1/2024 para Sentara Community Plan (antes Optima Family Care/Optima Health Community Care)
A partir del 5/1/2023 para Sentara Medicare (antes Optima Medicare)
Por correo para Medicaid, Medicare y líneas de negocios comerciales:
Médicas: PO Box 5028, Troy MI 48007-5028
Salud conductual: PO Box 1440, Troy MI 48099-1440
Por el antiguo portal de Virginia Premier para las líneas de negocios de Medicaid y Medicare con respecto a las siguientes fechas de servicio:
A partir del 1/1/2024 para Sentara Community Plan (antes Optima Family Care/Optima Health Community Care)
A partir del 5/1/2023 para Sentara Medicare (antes Optima Medicare)
Las correcciones en papel se pueden enviar por correo postal utilizando la misma dirección que se muestra para las presentaciones de reclamaciones y reconsideraciones originales. Las reclamaciones corregidas presentadas en un formulario impreso CMS 1500 deben incluir el número de reclamación original y el código de presentación “7” en el campo 22 para evitar la identificación errónea de la reclamación corregida como una reclamación duplicada. Para las correcciones del formulario UB04, el tipo de factura debe terminar en “7” con el número de reclamación original que aparece en el campo 80 para evitar la identificación errónea como duplicado. Las reclamaciones corregidas en un formulario CMS 1500 también pueden enviarse de forma electrónica a través del portal Provider Connection de Optima Health si no se envían adjuntos. Las reclamaciones corregidas también se pueden enviar de forma electrónica. Contacte a su cámara de compensación para averiguar los requisitos específicos para presentar una reclamación corregida.
Los proveedores médicos pueden enviar reclamaciones corregidas en línea a través de Provider Connection seleccionando “Reclamaciones médicas” y la reclamación en cuestión, y eligiendo la opción “Corregir reclamación”. Los proveedores pueden hacer correcciones en línea al código de CPT, el diagnóstico, los cargos facturados, la cantidad o el lugar de servicio.
Sí. Complete y envíe el Formulario de solicitud de EFT.
El depósito directo es seguro y eficiente. Los fondos generalmente se depositan 24 horas después de que se procesan los pagos. Una vez inscrito en EFT, ya no recibirá remesas en papel y podrá acceder a estas a través del portal para proveedores de Sentara Health Plans o desde su cámara de compensación.
A partir del 1 de enero de 2024, todos los productos de Medicare y Medicaid de Sentara Health Plans se procesarán en una sola remesa y se requerirá una cuenta PaySpan activa.
Para iniciar el proceso de registro en PaySpan, puede comunicarse con providersupport@payspan.com o llamar al 1-877-331-7154, opción 1, para recibir los códigos de registro y asistencia para navegar por el sitio web. Recibirá el código de registro requerido y también puede solicitar ayuda para navegar por el sitio web. PaySpan está disponible de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m.
Si usted no es un proveedor participante de Sentara Health Plans, deberá obtener sus remesas a través de su cámara de compensación o llamando a Servicios para Proveedores.
Relaciones con los proveedores médicos: 1-800-229-8822
Relaciones con los proveedores de salud conductual: 1-800-648-8420
Servicios para proveedores de Sentara Community Plan: 1-844-512-3172
El depósito directo es seguro y eficiente. Los fondos generalmente se depositan 24 horas después de que se procesan los pagos. Una vez inscrito en EFT, ya no recibirá remesas en papel y podrá acceder a estas a través del portal para proveedores de Sentara Health Plans o desde su cámara de compensación.
A partir del 1 de enero de 2024, todos los productos de Medicare y Medicaid de Sentara Health Plans se procesarán en una sola remesa y se requerirá una cuenta PaySpan activa.
Para iniciar el proceso de registro en PaySpan, puede comunicarse con providersupport@payspan.com o llamar al 1-877-331-7154, opción 1, para recibir los códigos de registro y asistencia para navegar por el sitio web. Recibirá el código de registro requerido y también puede solicitar ayuda para navegar por el sitio web. PaySpan está disponible de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m.
Si usted no es un proveedor participante de Sentara Health Plans, deberá obtener sus remesas a través de su cámara de compensación o llamando a Servicios para Proveedores.
Relaciones con los proveedores médicos: 1-800-229-8822
Relaciones con los proveedores de salud conductual: 1-800-648-8420
Servicios para proveedores de Sentara Community Plan: 1-844-512-3172
Derivaciones
No. Sentara Health Plans no requiere derivaciones.
La mayoría de nuestros miembros acceden al directorio de proveedores en línea para encontrar un proveedor que se adapte mejor a sus necesidades (ubicación, horario de atención, áreas de enfoque, poblaciones atendidas, etc.). Mantener un perfil preciso en el directorio, incluida su disponibilidad, especialidades y áreas de enfoque, es la mejor manera de garantizar que los miembros tengan la oportunidad de acceder a sus servicios.
Revise su perfil del directorio para asegurarse de que su información sea precisa. Si su perfil del directorio de proveedores es incorrecto o necesita actualizarse, contacte a su educador de red lo antes posible.
Revise su perfil del directorio para asegurarse de que su información sea precisa. Si su perfil del directorio de proveedores es incorrecto o necesita actualizarse, contacte a su educador de red lo antes posible.
Laboratorio
Los proveedores tienen la opción de enviar al paciente con los pedidos a un centro de extracción participante. Encontrará una lista de centros de extracción utilizando el directorio de proveedores en línea. Los miembros que se someten a una cirugía en un hospital participante pueden ser enviados directamente al hospital de admisión con una receta para pruebas preoperatorias o a un laboratorio de referencia participante.
La lista de análisis de laboratorio en el consultorio incluye una lista de análisis de laboratorio que el plan de salud reembolsará si se realizan en su consultorio. Además de esta lista, se puede realizar una cantidad limitada de análisis de laboratorio adicionales en los consultorios de estos especialistas: dermatología, obstetricia/ginecología (OB-GYN), oncología, enfermedades infecciosas, medicina reproductiva, reumatología y urología. Todos los médicos de atención primaria y especialistas (excepto aquellos ubicados en Carolina del Norte) están restringidos a la lista de análisis de laboratorio en el consultorio.
Farmacia
Puede revisar las listas del vademécum para identificar qué fármacos están cubiertos y cuáles requieren autorización previa en línea. Las listas de fármacos preferidos o estándar se proporcionan a todos los proveedores participantes al momento de la contratación, según se actualicen y a pedido. También puede consultar el manual para proveedores para obtener información más detallada. Si tiene preguntas o necesita información más específica acerca del vademécum de un miembro, llame a Servicios para Miembros de la farmacia de Sentara Health Plans al 1-800-741-9910.
Puede contactar a Servicios para Proveedores de farmacia de Sentara Health Plans al 1-800-229-5522 , opción 3, para obtener asistencia o completar el formulario de autorización previa de fármacos correspondiente y enviarlo por fax al plan de salud.
Algunos miembros son elegibles para recibir un suministro de hasta 90 días de medicamentos de mantenimiento o de largo plazo a través de nuestra farmacia de pedido por correo postal, que lo entregará en su hogar. Según los beneficios de farmacia del miembro, es posible que reciba una reducción del copago para su suministro para 90 días.
Los proveedores o miembros pueden descargar e imprimir nuestros formularios de solicitud de pedido por correo de farmacia. Los proveedores pueden emitir una receta de hasta 90 días para el miembro en el formulario correspondiente o enviar recetas electrónicas al 1-888-637-5191.
Para obtener más información acerca del beneficio de farmacia de pedido por correo postal de un miembro, llame a los servicios para miembros de farmacia de Sentara Health Plans al 1-800-741-9910.
Los proveedores o miembros pueden descargar e imprimir nuestros formularios de solicitud de pedido por correo de farmacia. Los proveedores pueden emitir una receta de hasta 90 días para el miembro en el formulario correspondiente o enviar recetas electrónicas al 1-888-637-5191.
Para obtener más información acerca del beneficio de farmacia de pedido por correo postal de un miembro, llame a los servicios para miembros de farmacia de Sentara Health Plans al 1-800-741-9910.
Express Scripts® Pharmacy es la farmacia de pedido por correo postal de Sentara Health Plans. Los proveedores o miembros pueden contactar a Express Scripts Pharmacy a toda hora al 1-888-899-2653.
Apelaciones/quejas
Contacte a Servicios para Proveedores o a su educador de red para analizar el asunto. Haremos todo lo posible para resolver su queja de manera rápida e informal. Sin embargo, si no está satisfecho con el resultado, puede contactar a Servicios para Proveedores para iniciar nuestro proceso de apelación para proveedores.
Proveedores de servicios Centipede/no tradicionales
Comuníquese con Centipede Health Network al 855-359-5391 o por correo electrónico a joincentipede@heops.com
Puede comunicarse con Servicios para Proveedores de Sentara Health Plans Community Plan al 1-844-512-3172.
Orientación/Educación para proveedores
Sí. A cada proveedor participante se le asigna un educador de la red dedicado para que le brinde educación y apoyo personalizado mientras hace negocios con Sentara Health Plans. Su educador de la red puede proporcionar orientación y educación para proveedores en la consulta para todos los proveedores participantes (tanto nuevos como ya establecidos). Contacte al sector de gestión de la red a contactmrep@sentara.com para programar una cita con su educador de red.