Formularios de autorización previa | Proveedores | Sentara Health Plans

¿Solicitud de reconsideración de autorización previa? Envíe el formulario de reconsideración de una autorización previa denegada.

Solicitudes de autorización para pacientes hospitalizados con seguros comerciales

Inpatient Request Form - Commercial
PDF, 186 KBÚltima actualización: 04/04/2025
PDF, 186 KBÚltima actualización: 04/04/2025

Solicitudes de autorización para pacientes ambulatorios con seguros comerciales

Outpatient Services Authorization Request - Commercial
PDF, 149 KBÚltima actualización: 04/07/2025
PDF, 149 KBÚltima actualización: 04/07/2025
Durable Medical Equipment (DME) Authorization Request - Commercial
PDF, 136 KBÚltima actualización: 04/04/2025
PDF, 136 KBÚltima actualización: 04/04/2025

Salud conductual

ABA Authorization
PDF, 242 KBÚltima actualización: 05/29/2024
PDF, 242 KBÚltima actualización: 05/29/2024
Behavioral Health Discharge Summary
PDF, 96 KBÚltima actualización: 05/29/2024
PDF, 96 KBÚltima actualización: 05/29/2024
Behavioral Health Inpatient Authorization Request
PDF, 135 KBÚltima actualización: 05/29/2024
PDF, 135 KBÚltima actualización: 05/29/2024
Behavioral Health Outpatient Authorization Request
PDF, 109 KBÚltima actualización: 07/19/2024
PDF, 109 KBÚltima actualización: 07/19/2024
Electroconvulsive Therapy (ECT) Authorization Request
PDF, 169 KBÚltima actualización: 05/29/2024
PDF, 169 KBÚltima actualización: 05/29/2024
Transcranial Magnetic Stimulation (rTMS) Authorization Request Form
PDF, 270 KBÚltima actualización: 05/29/2024
PDF, 270 KBÚltima actualización: 05/29/2024

Radiología y oncología

Chemotherapy and Supportive Care Commercial Medical 316
PDF, 309 KBÚltima actualización: 04/02/2025
PDF, 309 KBÚltima actualización: 04/02/2025
Chemotherapy and Supportive Care Medicaid Medical 316
PDF, 314 KBÚltima actualización: 04/02/2025
PDF, 314 KBÚltima actualización: 04/02/2025
Chemotherapy and Supportive Care Medicare Medical 316
PDF, 331 KBÚltima actualización: 03/25/2025
PDF, 331 KBÚltima actualización: 03/25/2025

Solicitud de cuidado de transición

Transitioning Care to Sentara Health Plans
PDF, 171 KBÚltima actualización: 05/29/2024
PDF, 171 KBÚltima actualización: 05/29/2024