Hojas de referencia de facturación y directrices para la presentación de reclamaciones
Encuentre información sobre la codificación de detección, diagnóstico y tratamiento tempranos y periódicos (early periodic screening, diagnosis and treatment, EPSDT) y una guía de referencia rápida para servicios y asistencia a largo plazo (long term services and support, LTSS) frecuentes relacionados con problemas de facturación.
Decisiones de cobertura y apelaciones
Varios documentos e información relacionados con las decisiones de cobertura y apelaciones.
Instrucciones del acuerdo de autorización de transferencias electrónicas de fondos (Electronic Funds Transfer, EFT) y aviso de remesa electrónica (Electronic Remittance Advice, ERA)
Instrucciones sobre cómo completar el acuerdo y la configuración de EFT/ERA.
Formulario de registro de proveedores no participantes
Los proveedores no participantes pueden usar este formulario para registrar o actualizar su información.
Solicitudes de aviso de remesa
Aviso para los proveedores participantes que tienen configuradas las EFT.
Formulario de reconsideración de proveedores
Utilice este formulario para solicitar la reconsideración de una autorización previa denegada.
Fin de las facturas médicas sorpresa de proveedores fuera de la red
La Ley de Asignaciones Consolidadas de 2021 estableció varios requisitos nuevos para proteger a los consumidores de facturas médicas sorpresa de proveedores y centros médicos fuera de la red. Estos requisitos se denominan colectivamente reglas de la “Ley Sin Sorpresas”. La Mancomunidad de Virginia también ha establecido regulaciones similares para los planes de salud emitidos en Virginia. Estos requisitos generalmente se aplican a los artículos y servicios cubiertos proporcionados por proveedores fuera de la red a consumidores inscritos en planes de salud grupales, en coberturas de seguro de salud grupales o individuales, y en planes de beneficios de salud de empleados federales. Estas disposiciones no se aplican a los servicios prestados a consumidores inscritos en planes Medicare o Medicaid, o Tricare.
Los siguientes son algunos de los nuevos requisitos y prohibiciones de facturación sorpresa:
- Prohibición de facturación de saldo para servicios de emergencia fuera de la red
- Prohibición de facturación de saldo para servicios que no sean de emergencia prestados por proveedores fuera de la red durante visitas de los pacientes a ciertos centros de atención médica dentro de la red, a menos que se cumplan los requisitos de aviso y consentimiento para ciertos artículos y servicios.
- Prohibición de facturación de saldo para servicios de ambulancia aérea cubiertos prestados por proveedores de ambulancia aérea fuera de la red
- En los casos en que la facturación de saldo esté prohibida, el reparto de costos para los pacientes asegurados se limita a los niveles o importes dentro de la red
Los pagadores deben realizar un pago inicial por los servicios descritos antes directamente al proveedor fuera de la red en un plazo de 30 días desde la recepción de una reclamación completa. Las regulaciones de los Centros de Servicios de Medicaid y Medicare (Centers for Medicaid and Medicare Services, CMS) y Virginia estipulan las siguientes acciones para resolver disputas de pago:
- El período de negociación abierta debe iniciarse por escrito en un plazo de 30 días a partir del día en que el proveedor fuera de la red (out-of-network, OON) reciba un pago inicial o una notificación de denegación de pago del artículo o servicio por parte del plan o del emisor.
- Las partes deben agotar un período de negociación abierta de 30 días antes de que cualquiera de ellas pueda iniciar el Proceso Federal de Resolución Independiente de Disputas (Independent Dispute Resolution, IDR).
- Cualquiera de las partes puede iniciar el Proceso Federal de IDR enviando un aviso de inicio de IDR por escrito a la otra parte y a los departamentos en un plazo de 4 días hábiles después del cierre del período de negociación abierta.
Los procesos de disputa de los CMS y Virginia tienen requisitos y plazos estrictos para cada paso.
Los proveedores, los centros médicos o sus representantes deben seguir las instrucciones y utilizar la información de contacto específica que figura en los documentos de remesas impresos o electrónicos (“explicaciones de pago” [Explanation of Payment, EOP]) para iniciar una negociación o IDR.
Si tiene alguna pregunta, comuníquese con Servicios para Proveedores al 1-800-229-8822.