Caducidad de negocios para Optima Health y Group Number VP
Procesamiento de reclamaciones
: Los períodos de caducidad de reclamaciones se extenderán durante la presentación oportuna del acuerdo con el proveedor. Esto se aplicará a ambos planes Optima Group: reclamaciones de VP (Medicaid) y Virginia Premier DSNP (Medicare).
- Las reclamaciones en papel se pueden enviar a través de los canales existentes para su tratamiento.
- Aplicaremos procesos internos para redirigir las reclamaciones enviadas a la ubicación incorrecta.
- Los proveedores deben usar la identificación de pagador 54154.
- Los usuarios de Change Healthcare solo deben usar VAPRM para la ejecución de reclamaciones de Optima Group: VP.
Formulario de modificación/reconsideración de reclamaciones
Período de facturación para servicios a pacientes ambulatorios
Los proveedores de pacientes ambulatorios deberán facturar los períodos posteriores al 1/1/24 por separado, con fechas de servicio anteriores al 1/1/24 facturadas de manera distinta a las fechas posteriores al 1/1/24. A excepción de la facturación provisional, las reclamaciones de pacientes hospitalizados/en el centro se adjudicarán en función de la fecha de admisión y no requerirán una factura por separado.
Presentación de reclamaciones a partir del 1 de enero
A partir del 1 de enero, todos los proveedores pueden usar el 54154 para los negocios futuros o finalizados para todas las oficinas de compensación participantes actuales con una excepción, solo los presentadores de Change Healthcare deben continuar utilizando VAPRM para la actividad de ejecución de reclamaciones del número de grupo VP hasta ser notificados.
Presentaciones electrónicas: aceptamos reclamaciones a través de cualquier oficina de compensación que pueda conectarse a través de Availity, Veradigm (Payerpath/Allscripts) o Change Healthcare.
Envíe por correo las reclamaciones en papel a:
Reclamaciones médicas: PO Box 8203, Kingston, NY 12402-8203
Reclamaciones de salud conductual: PO Box 8204, Kingston, NY 12402-8204
Presentación oportuna
Como recordatorio, Sentara Health Plans ofrece 365 días para la presentación oportuna inicial desde la fecha de servicio para todas las reclamaciones.
Para Medicaid, todos los proveedores PARTICIPANTES y no PARTICIPANTES tienen 365 días para presentar una reconsideración de la reclamación. Los proveedores de Medicare no PARTICIPANTES tienen 60 días desde la fecha de adjudicación de la reclamación para presentar la reconsideración
y también deben presentar la “Renuncia de responsabilidad”, que establece que no se facturará el saldo al paciente independientemente del resultado de la reconsideración. Más información
Reconsideraciones
Las reconsideraciones, que a veces se confunden con las correcciones a las reclamaciones, son una notificación por escrito del proveedor para disputar el pago/rechazo de la reclamación procesada.
Envíe las reconsideraciones a través de las siguientes formas:
1. En línea usando el portal Group Number VP:
- Todas las reclamaciones de Group Number VP con fecha de servicio anterior al 1/1/24
- Las reclamaciones de Optima Health Medicare con fecha de servicio del 5/1/23 en adelante
- Todas las reclamaciones de Sentara Health Plan Medicaid y Medicaid con fecha de servicio del 1/1/24 en adelante
2. Correo
- Medicaid y Medicare son opcionales
- Las reconsideraciones comerciales aún se deben enviar por correo hasta nuevo aviso
• Reclamaciones médicas: PO Box 8203, Kingston, NY 12402-8203
• Reclamaciones de salud conductual: PO Box 8204, Kingston, NY 12402-8204
Las reclamaciones corregidas en papel se pueden enviar por correo a:
• Reclamaciones médicas: PO Box 8203, Kingston, NY 12402-8203
• Reclamaciones de salud conductual: PO Box 8204, Kingston, NY 12402-8204
CMS 1500: Las reclamaciones corregidas presentadas en un formulario impreso CMS 1500 deben incluir el número de reclamación original y el código de presentación 7 en el campo 22 para evitar la identificación errónea de la reclamación corregida como una presentación duplicada. Hasta nuevo aviso, las reclamaciones corregidas presentadas en un formulario CMS 1500 también pueden enviarse de manera electrónica (sin adjuntos) a través de Provider Connection.
UB04 - El tipo de factura debe terminar en 7 con el número de reclamación original que aparece en el campo 80 para evitar la identificación errónea como una presentación duplicada.
Los proveedores médicos pueden enviar reclamaciones corregidas en línea a través de Provider Connection seleccionando Reclamaciones médicas, la reclamación en cuestión y eligiendo la opción de Reclamación correcta. Puede hacer correcciones en línea al código de CPT, diagnóstico, cargos facturados, cantidad o lugar de servicio.
Antes de enviar las reclamaciones corregidas de manera electrónica, comuníquese con su oficina de compensación para conocer los requisitos.
De conformidad con los requisitos de la Ley de Portabilidad y Responsabilidad de Seguros de Salud (Health Insurance Portability and Accountability Act, HIPAA), envíe las reclamaciones corregidas en su totalidad siguiendo estas directrices:
Realice los cambios en su sistema de gestión de consulta, de modo que las correcciones se evidencien en la reclamación modificada. No haga correcciones a mano en la reclamación.
Envíe toda la reclamación corregida (incluso los elementos que se pagaron de manera correcta anteriormente). La reclamación corregida se comparará con la reclamación original y todos los cargos para esa fecha de servicio. Se rechazará toda reclamación parcialmente corregida.
La información del proveedor y del paciente debe incluirse en la reclamación.
Reclamaciones sobre el médico: Introduzca 7 en el campo electrónico 12A o el cuadro 22 del formulario CMS-1500 en papel.
Reclamaciones sobre la instalación: El tipo de factura UB debe utilizarse para identificar el tipo de factura presentada de la siguiente manera:
XX5 Cargos por mora únicamente
XX7 Reemplazo de factura anterior (reclamación corregida)
XX8 Anular/cancelar reclamación anterior
Apelaciones– Sentara Health Plans continuará la práctica de aceptar apelaciones presentadas por escrito dentro de los 365 días a partir de la fecha del servicio para las apelaciones de reclamaciones. Las apelaciones clínicas deben presentarse dentro de los 60 días de la notificación de la denegación, a menos que se determine lo contrario en su contrato con el plan de salud. La apelación debe estar acompañada de información detallada y documentación de respaldo por escrito. Se tomará una decisión dentro de los 30 días hábiles posteriores a la recepción de la solicitud de apelación, con una prórroga de 14 días si es lo mejor para el miembro.
Enviar por correo a:
Sentara Health Plans - Apelaciones y reclamos
PO Box 62876
Virginia Beach, VA 23466
Servicios para proveedores de Medicaid: 800-881-2166
Teléfono para apelaciones y reclamos de Medicaid: 844-434-2916
Fax de Medicaid: 866-472-3920
Servicios para proveedores de Medicare: 800-927-6048
Teléfono para apelaciones y reclamaciones de Medicare: 855-813-0349
Fax de Medicare: 800-289-4970
Aviso de envío de remesa
A partir del 1 de enero de 2024, todos los productos de Medicare y Medicaid de Sentara Health Plans se procesarán en una sola remesa y se requerirá una cuenta PaySpan activa. El proceso de inscripción en EFT para productos comerciales y autofinanciados sigue siendo el siguiente hasta nuevo aviso:
1. Complete en su totalidad el formulario en PDF del Acuerdo de autorización de EFT/ERA
2. Obtenga una carta de su banco con el membrete del banco, incluida la dirección física del
banco, el número de cuenta, el nombre del empleado del banco, su cargo, correo electrónico y número de teléfono.
La fecha de la carta no debe tener más de 90 días de antigüedad.
3. El formulario debe estar firmado por el proveedor o un representante autorizado del proveedor.
4. Envíe todos los documentos por correo electrónico a EFT_ERA_Inquiry@sentara.com
5. Optima Health validará la relación del proveedor con la institución bancaria.
6. La información de identificación fiscal se validará en el sistema de pago.
7. Una vez que se complete el proceso, la información de la EFT se ingresará en el sistema de pago y
se notificará al proveedor que se ha completado la configuración.
Regístrese en PaySpan
Para iniciar el proceso de registro en PaySpan, puede comunicarse con providersupport@payspan.com o llamar al 1-877-331-7154, opción 1, para recibir los códigos de registro y asistencia para navegar por el sitio web. Recibirá el código de registro requerido y también puede solicitar ayuda para navegar por el sitio web. PaySpan está disponible de lunes a viernes, de 8 a. m. a 8 p. m.
Más información
Saldos negativos
Para los proveedores de Optima Group VP (anteriormente Virginia Premier), a partir del 1 de enero, los reembolsos ya no aparecerán en sus explicaciones de pagos como adelantos. Comenzará a recibir un estado de cuenta mensual con saldo negativo alrededor del primer viernes de cada mes para las reclamaciones retenidas para compensar el dinero adeudado por reclamaciones que no se pueden retractar, así como cartas de solicitud de reembolso por las reclamaciones adeudadas al plan de salud.
Nota: Los proveedores deben registrarse en PaySpan si no tienen una cuenta activa. Los proveedores con cuentas activas que intenten registrarse nuevamente recibirán el mensaje de que no hay un código de registro disponible. Si esto ocurre, el proveedor debe comunicarse directamente con PaySpan a providersupport@payspan.com.