Acceso a la lista de autorización previa (Prior Authorization List, PAL) de Medicaid y Medicare
La nueva lista de autorización previa (PAL) está disponible para determinar los requisitos de autorización para los miembros de Medicaid y Medicare. También se puede acceder desde pal.sentarahealthplans.com (asegúrese de marcarlo como favorito) o a través del espacio del pagador del portal de Availity. Seleccione el plan actual y la fecha de servicio del miembro para comenzar su búsqueda. La herramienta se puede utilizar para buscar por código de procedimiento o descripción de código total/parcial.
(Actualizado el 1/23/24)
Procesamiento de autorizaciones
Autorizaciones existentes: Se respetarán TODAS las autorizaciones que estén aprobadas y en curso, incluidas aquellas presentadas al programa Virginia Premier DSNP anterior. Las directrices que respaldan las autorizaciones para los servicios autorizados seguirán siendo las mismas. No se crearán nuevos números de autorización.
Nuevas autorizaciones: Las nuevas autorizaciones se activan según la elegibilidad del miembro. Utilice el proceso de autorización de Sentara Health Plans.
Autorizaciones temporalmente no visibles Sentara Health Plans está atravesando una conversión de sistema para nuestra línea de negocios de Medicaid. Las solicitudes de autorización presentadas entre el 22 de noviembre de 2023 y el 6 de diciembre de 2023 pueden no aparecer en el portal para proveedores. Dentro de nuestro plazo de procesamiento estándar, continuaremos enviando por fax y correo postal cartas de determinación a los miembros y proveedores. Continuaremos respondiendo a las autorizaciones urgentes por fax. Los proveedores de pacientes ambulatorios deberán facturar las fechas posteriores al 1/1/24 por separado, con las fechas de servicio anteriores al 1/1/24 facturadas de manera distinta a las fechas posteriores al 1/1/24.
Los proveedores deben buscar por número de miembro en comparación con número de autorización.
• Después del 1 de enero, los proveedores podrán ver las autorizaciones en línea a través del portal Provider Connections heredado de Optima.
• Continúe enviando solicitudes de autorización a través del proceso vigente de Sentara Health Plans.
• No habrá ninguna interrupción en la atención a nuestros miembros’ y las reclamaciones se procesarán en consecuencia.
• Si tiene alguna pregunta sobre su autorización, llame al servicio de atención al cliente del proveedor al (800) 881-2166 si tiene consultas o necesita una actualización inmediata sobre su solicitud.
Números de fax del programa Doula: Nuevos
757-352-2694
833-666-0706; sin cargo
Líneas de teléfono y fax de la gestión de la utilización de servicios médicos/LTSS vigentes a partir del 1 de enero de 2024
La gestión de la utilización se alinea con las líneas de negocios, es decir, Medicaid, Medicare y comercial.
Enfermería privada
A partir del 1/1/24, estas autorizaciones solo se aprobarán por 90 días.
Códigos de servicio:
Servicios de enfermería PDN RN = T1002 (facturado por hora)
Servicios de enfermería PDN LPN = T1003 (facturado por hora)
Servicios de enfermería Congregate RN = T1000 U1 (facturado por hora).
Servicios de enfermería Congregate LPN = T1001 U1 (facturado por hora).
Números de fax para solicitudes de autorización
| Tipos de solicitud | Número de fax |
| Tipos de solicitud Fax de OP/DME de Medicaid | Número de fax 757-963-9623 / 844-348-3720 |
| Tipos de solicitud Fax de atención urgente de Medicaid | Número de fax 757-837-4704 / 844-857-6409 |
| Tipos de solicitud Fax de fármacos de Medicaid | Número de fax 757-579-8625 / 844-305-2331 |
| Tipos de solicitud Fax de OP/DME de Medicare | Número de fax 757-963-9625 / 844-220-9566 |
| Tipos de solicitud Fax de atención urgente de Medicare | Número de fax 757-963-9626 / 844-220-9673 |
| Tipos de solicitud Fax de fármacos de Medicare | Número de fax 757-963-9624 / 844-895-3232 |
| Tipos de solicitud Fax de autorizaciones de UM de LTSS | Número de fax 757-837-4702 / 844-828-0600 |
| Tipos de solicitud Fax de renuncias nuevas de UM de LTSS | Número de fax 757-837-4700 / 844-857-6408 |
| Tipos de solicitud Fax de PI de Medicare | Número de fax 757 500-4835/833-459-0784 |
| Tipos de solicitud Fax de atención POSAGUDA de Medicare | Número de fax 757 470-5941/ 833-459-0783 |
| Tipos de solicitud Fax de PI de Medicaid | Número de fax 757-963-9621 / 844-220-9565 |
| Tipos de solicitud Fax de atención POSAGUDA de Medicaid | Número de fax 757-963-9622 / 844-220-9572 |
| Tipos de solicitud Fax de INSCRIPCIÓN GUBERNAMENTAL DE RECIÉN NACIDOS | Número de fax 757-837-4701 / 844-883-6064 |
| Tipos de solicitud Fax de UM de servicios para crisis y pacientes hospitalizados de salud conductual | Número de fax 757-963-9619 / 844-348-3719 |
| Tipos de solicitud Fax de servicios de salud mental | Número de fax 757-963-9620 / 844-895-3231 |
| Tipos de solicitud Fax de ARTS | Número de fax 844-366-3899 |
| Tipos de solicitud Fax principal para pacientes hospitalizados | Número de fax 757- 963-9621 |
| Tipos de solicitud LTSS dirigidos por agencia | Número de fax 757-837-4702/844-828-0600 |
| Tipos de solicitud LTSS dirigido por el consumidor | Número de fax 757-579-8626/844-305-6274 |
| Tipos de solicitud Enternal & OB/Prenatal | Número de fax 757-963-9624 o 844-895-3232 |
| Tipos de solicitud Terapia de IV de salud en el hogar | Número de fax 757-963-9625 o 844-220-9566 |
| Tipos de solicitud DME/prótesis/ortopedia/HH | Número de fax 757-963-9626 o 844-220-9673 |
| Tipos de solicitud Imágenes | Número de fax 757-837-4700 o 844-857-6408 |
Actualizado el 3/1/24
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Lista de autorización previa (Prior Authorization List, PAL) Límites de Medicaid y Medicare
La lista de autorización previa (PAL) de Sentara Health se actualizará el 1 de enero de 2024 para las líneas de negocios de Medicaid y Medicare. Los cambios en los requisitos de autorización están actualizados y disponibles en nuestro sitio web. Los proveedores no tendrán que obtener una autorización para ciertos suministros o servicios médicos cuando la solicitud no supere ciertos límites. Los detalles sobre los límites se anotarán en la columna “Excepciones” de la lista de autorización previa. Se podrá acceder a la herramienta PAL a través del espacio para el pagador de Availity.
Ejemplo 1: Limitaciones mensuales
| Código HCPC | Descripción | Se requiere autorización | Excepciones |
| Código HCPC A4230 | Descripción Bomba de infusión de insulina sin cánula para aguja | Se requiere autorización SÍ | Excepciones NO SE REQUIERE AUTORIZACIÓN HASTA QUE SE ALCANCE EL LÍMITE DEL DMAS |
En el ejemplo anterior, el proveedor puede presentar reclamaciones por 16 cánulas para bomba de infusión de insulina sin aguja por mes sin necesidad de autorización para el pago, ya que el límite del DMAS para este suministro es de 16 unidades por mes. Los límites del DMAS se pueden encontrar en el Apéndice B de la lista y suministros de equipos médicos duraderos de Medicaid (https://www.dmas.virginia.gov/for-providers/long-term-care/services/durable-medical-equipment/)
Ejemplo 2: Límite de edad
| Código HCPC | Descripción | Se requiere autorización | Excepciones |
| Código HCPCL2785 | DescripciónComplemento para prótesis de extremidad inferior con acabado no corrosivo | Se requiere autorización SÍ | ExcepcionesNO SE REQUIERE AUTORIZACIÓN PARA MENORES DE 21 AÑOS |
En este ejemplo, el proveedor puede presentar una reclamación por este suministro sin la necesidad de una autorización de pago si el miembro era menor de 21 años en la fecha del servicio. Se requerirá autorización para este suministro para cualquier miembro mayor de 21 años en la fecha del servicio.
Ejemplo 3: Fisioterapia, terapia ocupacional y terapia del habla
| Código HCPC | Descripción | Se requiere autorización | Excepciones |
| Código HCPC97012 | DescripciónAplicación de modalidad a 1/> áreas con tracción mecánica | Se requiere autorización SÍ | ExcepcionesNO SE REQUIERE AUTORIZACIÓN HASTA QUE SE SUPEREN 64 UNIDADES |
En este ejemplo, el proveedor puede presentar reclamaciones por hasta 64 unidades de código de servicio 97012 (aplicación de modalidad a 1/> áreas con tracción mecánica) en un período de 12 meses consecutivos. Después de las 64 unidades, el proveedor deberá obtener una autorización para continuar con los servicios. Este límite es acumulativo entre los proveedores. Si un miembro hubiera recibido este servicio durante el mismo período de 12 meses de otro proveedor, esto se tomaría en cuenta para el límite de 64 unidades. Puede que los proveedores deban obtener una autorización para los servicios si el miembro había recibido anteriormente el mismo servicio de otro proveedor durante el mismo período de 12 meses.