Asociaciones con proveedores | Sentara Health Plans

AccordantCare

El programa™AccordantCare está diseñado para ayudar a los miembros a encontrar las respuestas y el apoyo que necesitan para manejar sus necesidades de atención médica y maximizar su estado de salud general. Este programa de educación y apoyo especializado se ofrece a los miembros con las siguientes afecciones:

Esclerosis lateral amiotrófica (ELA) • PDIC (polirradiculoneuropatía desmielinizante inflamatoria crónica) • Enfermedad de Crohn’ • Fibrosis quística • Dermatomiositis • Epilepsia (convulsiones) • Enfermedad de Gaucher • Hemofilia • Angioedema hereditario • Virus de inmunodeficiencia humano (VIH) • Esclerosis múltiple • Miastenia gravis • Enfermedad de Parkinson • Polimiositis • Artritis reumatoidea • Esclerodermia • Anemia de células falciformes • Lupus eritematoso sistémico (lupus) • Colitis ulcerosa

Los miembros se identifican por medio del análisis de datos de reclamaciones y derivaciones de administración de casos individuales. Una vez identificados, los miembros elegibles recibirán correos y llamadas de introducción para inscribirse en el programa. AccordantCare también notificará a los proveedores sobre la inscripción en el programa y la colaboración continua en el plan de atención del miembro.

Avalon

Administración de pruebas de rutina (laboratorio)

Avalon proporciona servicios de administración de pruebas de rutina (Routine Testing Management, RTM). RTM, una revisión automatizada de pruebas de laboratorio de alto volumen y bajo costo, ofrece una aplicación uniforme de las políticas de laboratorio, a la vez que es fácil de usar para proveedores y miembros.

Los servicios de laboratorio informados en reclamaciones se revisarán para verificar su cumplimiento y coherencia con las políticas y directrices de laboratorio de Sentara Health Plans. Avalon también garantizará la alineación con las reglas estandarizadas de la industria, lo que incluye (entre otros) evaluar los servicios para determinar si son experimentales o están en fase de investigación y si tienen la idoneidad clínica para las características de la población de pacientes. Además, los códigos que informen múltiples unidades facturadas serán revisados para determinar si son adecuados para las asignaciones de unidades específicas del código según las políticas y directrices de laboratorio de Sentara Health Plans.

La aplicación de políticas automatizada de Avalon será llevada a cabo por Sentara Health Plans para las reclamaciones por servicios de laboratorio proporcionados en consultorios, hospitales para pacientes ambulatorios y laboratorios independientes. Los servicios de laboratorio, las pruebas y los procedimientos proporcionados en la sala de emergencias, observación hospitalaria y entornos hospitalarios quedan excluidos de este programa. La aplicación de políticas automatizada de Avalon está diseñada para garantizar la implementación uniforme de las políticas y directrices de laboratorio de Sentara Health Plans a las reclamaciones por los servicios de laboratorio.

Políticas y directrices

Oportunidades de capacitación para proveedores de Avalon

Avalon proporciona servicios de gestión de pruebas de rutina (Routine Testing Management, RTM). RTM, una revisión automatizada de pruebas de laboratorio de alto volumen y bajo costo, ofrece una aplicación uniforme de las políticas de laboratorio, a la vez que es fácil de usar para proveedores y miembros. Avalon organizará sesiones de capacitación a principios del próximo año para presentarles a los nuevos proveedores el programa y los procesos. Los usuarios existentes también pueden asistir. La reunión se realizará a través de Microsoft Teams y puede unirse desde su computadora, aplicación móvil o dispositivo de sala.

Carelon

Medicina oncológica

Carelon administra el programa de oncología de Sentara Health Plans. Este es un programa de gestión de utilización que requiere que los proveedores soliciten autorización previa para fármacos oncológicos médicos terapéuticos y de apoyo. También es una iniciativa de calidad que permite a los proveedores comparar los regímenes de tratamiento contra el cáncer planificados con regímenes de tratamiento contra el cáncer óptimos y basados en evidencias, a la vez que garantiza que los regímenes recetados estén alineados con las políticas médicas de Sentara Health Plans. Más información

Radioterapia oncológica

La administración de beneficios médicos de Carelon reconoce el papel clave que desempeñan las prácticas de radioterapia oncológica en la prestación de atención para pacientes que padecen cáncer. El programa de radioterapia oncológica, desarrollado en colaboración con Sentara Health Plans, ayuda a apoyar la atención de calidad que es coherente con la evidencia médica actual. Más información

Evolent

NIA, nuestro proveedor del programa de soluciones médicas especializadas, ahora es Evolent. Los servicios incluyen autorización previa de servicios de diagnóstico por imágenes avanzados para pacientes ambulatorios que no son de emergencia y algunos servicios cardíacos.
La decisión de implementar este programa es coherente con los esfuerzos de toda la industria para garantizar la calidad de la atención clínicamente adecuada y gestionar el aumento de la utilización de estos servicios.

En virtud de los términos del acuerdo, Sentara Health Plans supervisará el programa Evolent y seguirá siendo responsable de la adjudicación de reclamaciones. Evolent administrará los siguientes servicios:

1. TC/TAC
2. ATC coronaria
3. Imágenes por RM/angiografía por RM
4. TEP
5. Imagen de perfusión miocárdica
6. Ventriculografía nuclear
7. Ecocardiografía de estrés
8. Ecocardiografía
9. Dispositivos cardíacos implantables (desfibrilador, marcapasos, terapia de resincronización)
10. Cateterismo cardíaco del lado izquierdo

Tenga en cuenta lo siguiente:

• El médico solicitante es el responsable de obtener la autorización antes de prestar los servicios mencionados anteriormente.
• Los proveedores que prestan los servicios mencionados anteriormente deben verificar que se haya obtenido la autorización necesaria visitando RadMD.com o llamando a Evolent al 1-800-424-1663. Si no lo hace, puede que no se pague su reclamación.
• El uso de la sala de emergencias, de observación y los procedimientos hospitalarios no requieren autorización.
• Evolent administrará las autorizaciones para los servicios de imágenes y cardíacos para los planes totalmente asegurados.
• Las autorizaciones para los servicios de imágenes y cardíacos para los planes autoasegurados serán administradas por Sentara Health Plans. Los planes autoasegurados pueden optar por participar en el programa en el futuro cercano y la notificación se realizará a medida que esto ocurra.

Actualizado el 5/7/24

Modivcare – Nuevo

Modivcare, nuestro nuevo proveedor de transporte, administra el beneficio de transporte que no sea de emergencia para los miembros de Medicaid y Medicare a partir del 1 de enero de 2024. Los beneficios de transporte seguirán siendo los mismos que se proporcionaron anteriormente a los miembros. Para obtener detalles, visite su sitio web.

Performant - Nuevo

Performant ofrece servicios de auditoría e integridad de pagos a los pagadores de reclamaciones de atención médica, según los estándares de la industria. Los servicios incluyen la identificación y resolución de pagos insuficientes y pagos excesivos que surjan de presentaciones o pagos de reclamaciones erróneos. La empresa presta servicios a organizaciones gubernamentales y privadas que subcontratan sus servicios a agencias cuyas competencias básicas son la inspección y resolución de activos relacionados con la atención médica. Performant es un proveedor experimentado que realiza auditorías de SNF para RAC1 y RAC2, así como muchos planes comerciales que se reembolsan en virtud del PDPM.

Performant cuenta con auditores RN SNF con experiencia, muchos con certificaciones de RNAC y varios con certificaciones avanzadas para RAC-CTA. El equipo de auditoría cuenta con un sólido conocimiento en reembolso del PDPM. El equipo valida cada elemento de la hospitalización en un IP SNF para garantizar que el código HIPPS facturado sea preciso. Los directores médicos también forman parte del personal para su revisión, si es necesario.

Performant y Sentara Health Plans trabajarán juntos para describir los objetivos comerciales que ayudan a enfocar y seleccionar las reclamaciones para auditoría utilizando los algoritmos de Performant basados en varios factores clave que identifican a las reclamaciones con posibles errores. Si bien estas auditorías son una obligación regulatoria requerida para el plan de salud, comprendemos los posibles obstáculos para la comunidad de proveedores. Por ese motivo hemos establecido procesos de auditoría que facilitarán la administración para los proveedores, así como un ciclo de retroalimentación claramente definido para ayudar con las consultas durante las auditorías.