AccordantCare
El programa™AccordantCare está diseñado para ayudar a los miembros a encontrar las respuestas y el apoyo que necesitan para manejar sus necesidades de atención médica y maximizar su estado de salud general. Este programa de educación y apoyo especializado se ofrece a los miembros con las siguientes afecciones:
Esclerosis lateral amiotrófica (ELA) • PDIC (polirradiculoneuropatía desmielinizante inflamatoria crónica) • Enfermedad de Crohn’ • Fibrosis quística • Dermatomiositis • Epilepsia (convulsiones) • Enfermedad de Gaucher • Hemofilia • Angioedema hereditario • Virus de inmunodeficiencia humano (VIH) • Esclerosis múltiple • Miastenia gravis • Enfermedad de Parkinson • Polimiositis • Artritis reumatoidea • Esclerodermia • Anemia de células falciformes • Lupus eritematoso sistémico (lupus) • Colitis ulcerosa
Los miembros se identifican por medio del análisis de datos de reclamaciones y derivaciones de administración de casos individuales. Una vez identificados, los miembros elegibles recibirán correos y llamadas de introducción para inscribirse en el programa. AccordantCare también notificará a los proveedores sobre la inscripción en el programa y la colaboración continua en el plan de atención del miembro.
Avalon
Administración de pruebas de rutina (laboratorio)
Avalon proporciona servicios de administración de pruebas de rutina (Routine Testing Management, RTM). RTM, una revisión automatizada de pruebas de laboratorio de alto volumen y bajo costo, ofrece una aplicación uniforme de las políticas de laboratorio, a la vez que es fácil de usar para proveedores y miembros.
Los servicios de laboratorio informados en reclamaciones se revisarán para verificar su cumplimiento y coherencia con las políticas y directrices de laboratorio de Sentara Health Plans. Avalon también garantizará la alineación con las reglas estandarizadas de la industria, lo que incluye (entre otros) evaluar los servicios para determinar si son experimentales o están en fase de investigación y si tienen la idoneidad clínica para las características de la población de pacientes. Además, los códigos que informen múltiples unidades facturadas serán revisados para determinar si son adecuados para las asignaciones de unidades específicas del código según las políticas y directrices de laboratorio de Sentara Health Plans.
La aplicación de políticas automatizada de Avalon será llevada a cabo por Sentara Health Plans para las reclamaciones por servicios de laboratorio proporcionados en consultorios, hospitales para pacientes ambulatorios y laboratorios independientes. Los servicios de laboratorio, las pruebas y los procedimientos proporcionados en la sala de emergencias, observación hospitalaria y entornos hospitalarios quedan excluidos de este programa. La aplicación de políticas automatizada de Avalon está diseñada para garantizar la implementación uniforme de las políticas y directrices de laboratorio de Sentara Health Plans a las reclamaciones por los servicios de laboratorio.
Políticas y directrices
Oportunidades de capacitación para proveedores de Avalon
Avalon proporciona servicios de gestión de pruebas de rutina (Routine Testing Management, RTM). RTM, una revisión automatizada de pruebas de laboratorio de alto volumen y bajo costo, ofrece una aplicación uniforme de las políticas de laboratorio, a la vez que es fácil de usar para proveedores y miembros. Avalon organizará sesiones de capacitación a principios del próximo año para presentarles a los nuevos proveedores el programa y los procesos. Los usuarios existentes también pueden asistir. La reunión se realizará a través de Microsoft Teams y puede unirse desde su computadora, aplicación móvil o dispositivo de sala.
CareCentrix
Terapia de infusión en el hogar
CareCentrix administra los servicios de atención posaguda para nuestros miembros comerciales en Virginia. Los servicios proporcionados son los siguientes:
- Administración de las autorizaciones para los miembros dados de alta de hospitales de atención aguda que son admitidos en centros de enfermería especializada o centros de rehabilitación para pacientes hospitalizados.
- Asesoramiento en enfermería para pacientes elegibles después de un alta en un hospital de atención aguda durante un período de hasta 90 días para apoyar su camino hacia la sanación, reducir los reingresos innecesarios y ayudar a los miembros a lograr el autocontrol.
Pruebas de sueño a domicilio (Home Sleep Testing, HST)
- Todas las solicitudes de pruebas de diagnóstico del sueño requerirán la autorización previa de CareCentrix. Esto incluye los siguientes códigos: 95782, 95783, 95805, 95807, 95808, 95810, 95800, 95801, 95806, G0398, G0399 y G0400.
- CareCentrix contratará, acreditará y administrará una red de proveedores de HST que prestan servicios a los miembros de Sentara Health Plans. Los proveedores de HST contratados por CareCentrix presentarán las reclamaciones a CareCentrix.
- Sentara Health Plans contrata y administra la red de proveedores para las pruebas de sueño en los centros. Los proveedores de diagnóstico del sueño en los centros requerirán la autorización de CareCentrix y presentarán las reclamaciones directamente a Sentara Health Plans.Todas las reclamaciones de pruebas de diagnóstico del sueño presentadas sin autorización pueden ser rechazadas.
Carelon
Medicina oncológica
Radioterapia oncológica
Evolent
NIA, nuestro proveedor del programa de soluciones médicas especializadas, ahora es Evolent. Los servicios incluyen autorización previa de servicios de diagnóstico por imágenes avanzados para pacientes ambulatorios que no son de emergencia y algunos servicios cardíacos.
La decisión de implementar este programa es coherente con los esfuerzos de toda la industria para garantizar la calidad de la atención clínicamente adecuada y gestionar el aumento de la utilización de estos servicios.
En virtud de los términos del acuerdo, Sentara Health Plans supervisará el programa Evolent y seguirá siendo responsable de la adjudicación de reclamaciones. Evolent administrará los siguientes servicios:
1. TC/TAC
2. ATC coronaria
3. Imágenes por RM/angiografía por RM
4. TEP
5. Imagen de perfusión miocárdica
6. Ventriculografía nuclear
7. Ecocardiografía de estrés
8. Ecocardiografía
9. Dispositivos cardíacos implantables (desfibrilador, marcapasos, terapia de resincronización)
10. Cateterismo cardíaco del lado izquierdo
Tenga en cuenta lo siguiente:
• Los proveedores que prestan los servicios mencionados anteriormente deben verificar que se haya obtenido la autorización necesaria visitando RadMD.com o llamando a Evolent al 1-800-424-1663. Si no lo hace, puede que no se pague su reclamación.
• El uso de la sala de emergencias, de observación y los procedimientos hospitalarios no requieren autorización.
• Evolent administrará las autorizaciones para los servicios de imágenes y cardíacos para los planes totalmente asegurados.
• Las autorizaciones para los servicios de imágenes y cardíacos para los planes autoasegurados serán administradas por Sentara Health Plans. Los planes autoasegurados pueden optar por participar en el programa en el futuro cercano y la notificación se realizará a medida que esto ocurra.
Actualizado el 5/7/24
Modivcare – Nuevo
Performant - Nuevo
Performant cuenta con auditores RN SNF con experiencia, muchos con certificaciones de RNAC y varios con certificaciones avanzadas para RAC-CTA. El equipo de auditoría cuenta con un sólido conocimiento en reembolso del PDPM. El equipo valida cada elemento de la hospitalización en un IP SNF para garantizar que el código HIPPS facturado sea preciso. Los directores médicos también forman parte del personal para su revisión, si es necesario.
Performant y Sentara Health Plans trabajarán juntos para describir los objetivos comerciales que ayudan a enfocar y seleccionar las reclamaciones para auditoría utilizando los algoritmos de Performant basados en varios factores clave que identifican a las reclamaciones con posibles errores. Si bien estas auditorías son una obligación regulatoria requerida para el plan de salud, comprendemos los posibles obstáculos para la comunidad de proveedores. Por ese motivo hemos establecido procesos de auditoría que facilitarán la administración para los proveedores, así como un ciclo de retroalimentación claramente definido para ayudar con las consultas durante las auditorías.