Novedades

A partir del 31 de marzo de 2025, el asesoramiento de salud, la asistencia con autorizaciones para la atención posaguda y los servicios del sueño prestados por CareCentrix® pasarán a Sentara Health Plans. La red de servicios de infusión domiciliaria pasará de la red de CareCentrix a la red de Sentara Health Plans.

De acuerdo con las directrices del manual ICD-10-CM, algunos códigos de diagnóstico indican lateralidad, al especificar si la afección ocurre en la parte izquierda o en la parte derecha, o si es bilateral. La comparación entre el diagnóstico y el modificador evalúa el diagnóstico lateral asociado con la línea de reclamación para determinar si el modificador del procedimiento coincide con el diagnóstico lateral.

Los zapatos y las plantillas para diabéticos son gastos cubiertos para adultos mayores de veintiún (21) años cuando son médicamente necesarios y se presentan con un código ICD-10 para la diabetes (ICD-10 E08.00-E13.9).

El procesamiento de pagos de proveedores hará una transición a la red de pagos de Zelis.

OncoHealth administrará el programa de gestión de beneficios oncológicos de Sentara Health Plans.

El programa de gestión de pruebas genéticas (Genetic Testing Management, GTM) incluye políticas médicas nuevas y revisadas, un proceso nuevo de solicitud de autorización, directrices y revisiones previas al servicio coherentes para ciertos servicios de pruebas genéticas que se aplicarán tanto a los socios proveedores solicitantes como a los proveedores que los prestan.

OncoHealth administrará el programa de gestión de beneficios oncológicos de Sentara Health Plans (SHP).

A partir del 1 de enero de 2025, Quest Diagnostics se convertirá en el proveedor de laboratorio independiente exclusivo para programas comerciales y gubernamentales.

El Departamento de Servicios de Salud Conductual y del Desarrollo (Department of Behavioral Health and Developmental Services, DBHDS) exige que los proveedores de servicios de estabilización de crisis en 23 horas obtengan una de las siguientes licencias: (i) centro de recepción de crisis para adultos con sede en un centro de salud mental (02-040) o centro de recepción de crisis para niños y adolescentes con sede en un centro de salud mental (02-041). Los proveedores de estabilización de crisis en 23 horas deben realizar todas las siguientes acciones antes del 2 de diciembre de 2024.

Cambio en la política de inscripción para ciertos miembros inscritos en Medicare-Medicaid con doble elegibilidad

Sentara Health Plans cumple con los requisitos de los CMS para el uso de los modificadores JW y JZ en los fármacos en envases de dosis única.

Sentara Health Plans no cubre la anestesia general cuando se administra en el lugar del servicio 11 (consultorio).

Sentara Health Plans implementará una modificación para revisar el uso inapropiado del modificador JW (cantidad de fármacos desechados/no administrados a ningún paciente). El modificador JW solo puede utilizarse para identificar cantidades desechadas de un fármaco o producto biológico en un solo frasco o envase. No es apropiado anexar el modificador JW a un vial de dosis múltiples (multi-dose vial, MDV).

A partir del 1 de septiembre de 2024, Sentara Health Plans aumentará las tarifas comerciales de los servicios de análisis conductual aplicado para alinearse con el Departamento de Servicios de Asistencia Médica (Department of Medical Assistance Services, DMAS). Nuestros procesos de contratación se modificaron para aplicar automáticamente los cambios en las tarifas a medida que se publican.

Se eliminó el requisito de autorización para la terapia electroconvulsiva (electroconvulsive therapy, ECT) 90870. Los proveedores deben proporcionar el servicio a los miembros y presentar una reclamación de reembolso