Novedades

A partir del 23 de octubre de 2025, Sentara Health Plans anunció la disponibilidad del formulario de reconsideración de proveedores rediseñado para mejorar la eficiencia y garantizar el direccionamiento preciso de todas las solicitudes.

Como parte de nuestro compromiso continuo con la excelencia clínica y la atención centrada en los miembros, la Administración de Utilización de la Salud Conductual de Sentara Health Plans (Sentara Health Plans Behavioral Health Utilization Management, SHP BH UM) está perfeccionando nuestro proceso de revisión de las solicitudes de autorización para ARTS. Estas mejoras están diseñadas para respaldar una alineación más precisa de los servicios con las necesidades de los miembros, mientras mantenemos los altos estándares de revisión que siempre hemos sostenido.

Números de fax y formularios de autorización de salud conductual comercial para solicitudes urgentes y no urgentes.

Números de fax y formularios de autorización gubernamental de salud conductual para solicitudes urgentes y no urgentes.

Sentara Health Plans aplicará una modificación de reclamaciones para denegar códigos de procedimientos de radiología que requieran modificadores anatómicos cuando el modificador no se presente en la reclamación. Sin el modificador anatómico adecuado aplicado al código de procedimiento, existe el riesgo de pago duplicado de reclamaciones, agrupamiento incorrecto de procedimiento a procedimiento, limitaciones de frecuencia incorrectas y revisión innecesaria de registros médicos.

Sentara Health Plans denegará las líneas de reclamación cuando el mismo proveedor facture dos o más de los códigos de servicio enumerados a continuación en la misma fecha de servicio, incluso cuando se aplique el modificador 59.

MS DRG 870 informa reclamaciones por septicemia o sepsis grave con ventilación mecánica superior a noventa y seis horas. La modificación denegará las reclamaciones por reclamaciones de MS DRG cuando el estado del alta no sea igual a (02,05,30,82,85) y se informe con el código de procedimiento de hospitalización 5A0955A y la duración de la estadía sea menor a 96 horas.

Para todo aviso, solicitud, instrucción u otro documento o correspondencia que deba entregarse en virtud del Acuerdo del proveedor, si se envía por correo registrado, entrega al día siguiente o correo certificado, o con acuse de recibo, debe usarse la siguiente dirección: Vicepresidente, Gestión de Redes de Sentara Health Administration, Inc. 1300 Sentara Park Virginia Beach, Virginia 23464.

A partir del 1 de agosto de 2025, los proveedores institucionales no deberían tener que informar sobre el uso de un artículo sin costo. Sin embargo, es posible que los proveedores con reclamaciones deban facturar un artículo sin costo debido a ediciones en el procesamiento de reclamaciones que requieren que se facture un artículo (incluso si se recibe sin costo) junto con un servicio asociado.

A partir del 1 de agosto de 2025, Sentara Health Plans aplicará una edición que revisa los procedimientos quirúrgicos en el pie y los dedos de los pies (códigos 28001 a 28899*) y la mano y los dedos de las manos (códigos 26010 a 26989*) cuando no se informen con el modificador anatómico adecuado.

A partir del 31 de marzo de 2025, el asesoramiento de salud, la asistencia con autorizaciones para la atención posaguda y los servicios del sueño prestados por CareCentrix® pasarán a Sentara Health Plans. La red de servicios de infusión domiciliaria pasará de la red de CareCentrix a la red de Sentara Health Plans.

De acuerdo con las directrices del manual ICD-10-CM, algunos códigos de diagnóstico indican lateralidad, al especificar si la afección ocurre en la parte izquierda o en la parte derecha, o si es bilateral. La comparación entre el diagnóstico y el modificador evalúa el diagnóstico lateral asociado con la línea de reclamación para determinar si el modificador del procedimiento coincide con el diagnóstico lateral.

Los zapatos y las plantillas para diabéticos son gastos cubiertos para adultos mayores de veintiún (21) años cuando son médicamente necesarios y se presentan con un código ICD-10 para la diabetes (ICD-10 E08.00-E13.9).

El procesamiento de pagos de proveedores hará una transición a la red de pagos de Zelis.

OncoHealth administrará el programa de gestión de beneficios oncológicos de Sentara Health Plans.

El programa de gestión de pruebas genéticas (Genetic Testing Management, GTM) incluye políticas médicas nuevas y revisadas, un proceso nuevo de solicitud de autorización, directrices y revisiones previas al servicio coherentes para ciertos servicios de pruebas genéticas que se aplicarán tanto a los socios proveedores solicitantes como a los proveedores que los prestan.

OncoHealth administrará el programa de gestión de beneficios oncológicos de Sentara Health Plans (SHP).

A partir del 1 de enero de 2025, Quest Diagnostics se convertirá en el proveedor de laboratorio independiente exclusivo para programas comerciales y gubernamentales.

El Departamento de Servicios de Salud Conductual y del Desarrollo (Department of Behavioral Health and Developmental Services, DBHDS) exige que los proveedores de servicios de estabilización de crisis en 23 horas obtengan una de las siguientes licencias: (i) centro de recepción de crisis para adultos con sede en un centro de salud mental (02-040) o centro de recepción de crisis para niños y adolescentes con sede en un centro de salud mental (02-041). Los proveedores de estabilización de crisis en 23 horas deben realizar todas las siguientes acciones antes del 2 de diciembre de 2024.

Cambio en la política de inscripción para ciertos miembros inscritos en Medicare-Medicaid con doble elegibilidad